La casa sarà il futuro delle cure ospedaliere?

Di Julie Appleby 22/5/2021 Fortune e Kaiser Health News

I principali sistemi ospedalieri stanno scommettendo un sacco di soldi sul fatto che il futuro delle cure ospedaliere possa avvenire per lo più all’ interno delle case dei pazienti. Questo articolo riporta il dibattito aperto negli USA dove la pandemia, come del resto in tutto il mondo, ha evidenziato molte delle criticità dei sistemi sanitari e stimolato possibili soluzioni. La telemedicina è un settore del tutto nuovo ma sembra estremamente promettente ma mostra vantaggi e criticità che devono essere studiati in ogni singolo paese.

L'assistenza domiciliare a livello ospedaliero - in parte fornita grazie a Internet - è destinata a crescere dopo oltre un decennio n cui è stata un’offerta di nicchia, potenziata sia dagli ospedali desiderosi di alleviare il sovraffollamento durante la pandemia sia dal crescente interesse degli assicuratori che vogliono limitare la spesa per le cure. Ma rimangono una serie di sfide, per esempio decidere quanto pagare per tali servizi, e quali tipi di pazienti possono beneficiare di questo in sicurezza.

Secondo il modello visto durante il covid, i pazienti con determinate condizioni mediche, come una polmonite o l'insufficienza cardiaca, moderata, hanno ricevuto cure nelle loro case, con monitoraggio remoto 24 ore su 24, 7 giorni su 7 e visite giornaliere da parte di operatori sanitari. Nel segno che l'idea sta prendendo piede, due grandi attori - Kaiser Permanente e la Mayo Clinic - hanno annunciato questo mese un piano per investire collettivamente $ 100 milioni in Medically Home, una società con sede a Boston che fornisce tali servizi per aumentare ed espandere la loro programmi. Le due organizzazioni stimano che il 30% dei pazienti attualmente ammessi negli ospedali a livello nazionale abbia condizioni idonee all'assistenza domiciliare. Diversi altri noti sistemi ospedalieri hanno lanciato programmi la scorsa estate. Si uniscono a circa due dozzine di organizzazioni   che già offrono il servizio, tra cui Johns Hopkins Medicine a Baltimora, Presbyterian Healthcare Services nel New Mexico e Massachusetts General Hospital.

Ma gli ospedali hanno anche altre considerazioni finanziarie in questo calcolo. Le organizzazioni che hanno costruito nuove scintillanti strutture ospedaliere nell'ultimo decennio, attivando obbligazioni e prendendo prestiti per finanziarle, hanno bisogno che i pazienti riempiano questi costosi letti ospedalieri per ripagare i prestatori di denaro e recuperare gli investimenti. Gli ospedali che hanno capacità in eccesso, sia perché hanno letti di nuova costruzione o una popolazione in calo o stanno perdendo affari a causa della concorrenza, chiaramente non saranno entusiasti di questo", ha detto il dottor Jeff Levin-Scherz, co-leader del North American Pratica di gestione sanitaria presso la società di consulenza Willis Towers Watson.

Medicare- è un'assicurazione sanitaria federale per persone di età pari o superiore a 65 anni- a novembre ha dato una spinta al progetto quando ha accettato di pagare per tale assistenza, per aiutare a mantenere i pazienti non covid fuori dall'ospedale durante la pandemia. Da allora, più di 100 ospedali sono stati autorizzati a partecipare da Medicare, sebbene non tutti siano ancora attivi.Amazon e una coalizione di gruppi industriali a marzo hanno annunciato l'intenzione di fare pressioni per cambiare le regole federali e statali per consentire un accesso più ampio a una vasta gamma di servizi medici a domicilio. "Stiamo assistendo a un enorme ondata", ha detto il dottor Bruce Leff, un geriatra della Johns Hopkins Medical School che ha studiato e sostenuto l'approccio ospedale a casa da quando ha contribuito a stabilire uno dei primi programmi della nazione a metà degli anni '90.

Leff e altri sostenitori affermano che vari studi dimostrano che l’assistenza domiciliare è altrettanto sicura e può produrre risultati migliori rispetto al ricovero in ospedale, e consente di risparmiare denaro limitando la necessità di ingrandire o aumentare gli ospedali, riducendo le riammissioni ospedaliere e aiutando i pazienti a evitare soggiorni in case di cura. Alcune stime indicano un risparmio previsto al 30% rispetto alle cure ospedaliere tradizionali. Ma i programmi in corso sono ben lontani da incidere tanto nel programma ospedaliero attuale.  Sebbene l'obiettivo sia spostare il 10% o più dei pazienti ospedalieri in contesti domiciliari, i programmi esistenti gestiscono molti meno casi, a volte assistendo solo una manciata di pazienti.“In molti modi, questo programma rimane ambizioso; ma è solo l’inizio", ha detto Dean Ungar, che segue il settore assicurativo e ospedaliero come vicepresidente e funzionario senior del credito presso Moody's Investors Service. Tuttavia, ha predetto che "gli ospedali saranno sempre più riservati alle cure acute [come del resto gli ambulatori e le unità di terapia intensiva]".

Le sfide per il potenziamento di questo programma includono il mantenimento dell'attuale buon profilo di sicurezza a fronte di una rapida crescita del settore e la ricerca di personale medico sufficiente, in particolare infermieri, paramedici e tecnici, che si rechi a casa dei pazienti. L'attrazione per gli assicuratori è chiara: se si possono pagare le cure in una realtà costi inferiori rispetto all'ospedale, con buoni risultati, si risparmia denaro. Per gli ospedali, "le finanze sono, francamente, una situazione critica", ha detto Levin-Scherz.

Le strutture che sono più attratte dai programmi ospedale a domicilio attualmente funzionano al limite o quasi e vogliono liberare posti letto.Anche così, Gerard Anderson, professore di politica sanitaria presso la Johns Hopkins University Bloomberg School of Public Health, ha detto che gli ospedali probabilmente vedono il potenziale, a lungo termine, di "enormi margini di profitto" attraverso il "risparmio di un sacco di capitale e di spese per il personale grazie al lavoro fatto a casa. "Ma Anderson teme che l'ampia espansione dei programmi ospedalieri a domicilio possa aggravare le disuguaglianze sanitarie. "Il progetto è realistico nelle famiglie della classe media e medio-alta", ha detto Anderson. “La mia preoccupazione è nelle aree povere. Potrebbero non avere l'infrastruttura per gestire questo programma. "Le aree suburbane e rurali - e persino alcune aree urbane a basso reddito - possono avere un accesso a Internet discontinuo o inesistente. In che modo ciò influenzerà la capacità di quelle aree di partecipare, di comunicare con i medici e gli altri membri del personale ospedaliero a miglia di distanza? I sostenitori del progetto delineano alcune soluzioni, dal fornire ai pazienti dispositivi "hot spot" che forniscono servizi Internet, insieme all'alimentazione di backup e alla comunicazione istantanea tramite telefoni di tipo walkie-talkie e tablet.

Anche i fattori sociali giocano un ruolo importante. Chi vive da solo potrebbe trovare più difficile inserire nel programma se ha bisogno di molto aiuto, mentre chi vive in famiglie affollate potrebbe non avere abbastanza spazio o privacy. Un altro possibile problema: non tutti i pazienti hanno il supporto umano necessario, come un caregiver che aiuti un paziente malato con il bagno, i pasti o addirittura mentre risponde alla porta.Ecco perché sia ​​i pazienti che i loro caregiver dovrebbero ottenere una spiegazione dettagliata delle responsabilità quotidiane prima di accettare di partecipare, ha affermato Alexandra Drane, CEO di Archangels, un gruppo a scopo di lucro che lavora con i datori di lavoro e fornisce risorse per i caregiver non retribuiti.

 "Adoro l'idea di una famiglia dotata di risorse in cui qualcuno possa accettare questo lavoro", ha detto Drane. “Ma ci sono molte situazioni in cui non è possibile. E se avessi un lavoro a tempo pieno e due figli, quando dovrei farlo? Tutti i programmi dicono che mirano a ridurre il carico sulle famiglie. Alcuni forniscono aiutanti per aiutare con il bagno o altri problemi di assistenza domiciliare e forniscono cibo. Nessuno si aspetta che i membri della famiglia eseguano procedure mediche. I programmi forniscono apparecchiature di monitoraggio e comunicazione e un letto ospedaliero, se necessario. "Immaginiamo i pazienti nel loro ambiente familiare", ha detto Morre Dean, presidente del programma ospedaliero a domicilio di Adventist Health, che serve un'ampia area della California e parte dell'Oregon. “Sappiamo cosa c'è nel loro frigorifero? Qual è la loro reale situazione di vita? Possiamo influenzarla positivamente? Non dipendiamo dalla famiglia per fornire assistenza ".  I pazienti sono tipicamente visitati quotidianamente nelle loro case da vari operatori sanitari. In alcuni programmi i medici effettuano visite a domicilio, ma la maggior parte impiega medici per supervisionare l'assistenza da "centri di comando" remoti, parlando con i pazienti tramite vari gadget elettronici.

 Tutto ciò è stato consegnato a casa di James Clifford a Bakersfield, in California, dopo che ha deciso di partecipare al programma avventista in modo da poter lasciare l'ospedale e terminare il trattamento per un'infezione a casa. Il programma richiedeva coordinazione - sua moglie doveva essere a casa loro per l’allestimento dell’apparecchiatura anche se era stata programmata per mandarlo a prendere - ma "una volta che è stato allestito, tutto ha funzionato bene". A casa, aveva bisogno di cure antibiotiche ogni otto ore per diversi giorni e un'infermiera è venuta persino alle 2 del mattino", ha detto Clifford, 70 anni. "Ha svegliato mia moglie, ma va bene così. Eravamo sereni perché tutto avveniva a casa". Adventist ha lanciato il suo programma un anno fa, ma non ha ancora raggiunto la soglia necessaria per risparmiare denaro, ha detto Dean. Infine, immagina l'opzione ospedale a domicilio come "il nostro più grande ospedale di salute avventista", con 500-1500 pazienti previsti nel programma. La decisione di Medicare di partecipare al pagamento ha dato impulso a tali obiettivi. Ma l'esperimento naturale che ha creato con il suo finanziamento terminerà quando la pandemia verrà dichiarata finita. A causa dell'emergenza, Medicare ha pagato la stessa cifra che avrebbe pagato per le cure ospedaliere, in base alla diagnosi di ciascun paziente. Gli ospedali saranno altrettanto entusiasti se così non fosse in futuro? È improbabile che gli assicuratori commerciali paghino a meno che non vedano costi più bassi, poiché ci sono già preoccupazioni dal punto di vista economico.

"Dal punto di vista sociale, è fantastico se questi programmi sostituiscono le costose cure ospedaliere", ha affermato Levin-Scherz di Towers. Ma, ha detto, sarebbe negativo se i programmi cercassero di crescere inserendo pazienti che altrimenti non sarebbero affatto andati in ospedale e avrebbero potuto essere trattati con servizi ambulatoriali a basso costo

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