Come interpretare i dati per l'efficacia dello screening nel tumore della prostata?

Recentemente negli Stati Uniti d'America si è aperta un'ampia discussione su alcuni temi sanitari, in particolare sull'importanza dello screening, nei pazienti con tumore della prostata.Molto spesso i dati sono contraddittori e fuorvianti ed è opportuno conoscere meglio le linee guida internazionali sulla reale utilità del PSA nel tumore prostatico.

La sopravvivenza in contrapposizione alla mortalità.

Recentemente negli Stati Uniti d'America si è aperto un'ampio dibattito su alcune problematiche sanitarie, in particolare sull'importanza dello screening dei pazienti con tumore della prostata. Il dibattito è scaturito, dall'affermazione fatta alcuni anni fa, dal sindaco della città di New York Rudy Giuliani , che ha  sostenuto che negli Stati Uniti d'America, un paziente colpito da tumore della prostata (una malattia che lo aveva colpito personalmente)  presenta una possibilità di sopravvivenza del 82%, mentre nel Regno Unito lo stesso paziente ha una possibilità di sopravvivenza del 44%, nonostante (o forse a causa) del sistema sanitario pubblico inglese. È possibile che la percentuale di sopravvivenza possa variare di un fattore 2, in due paesi sviluppati come il Regno Unito e gli Stati Uniti d'America? Se questo dato fosse giusto , sicuramente sarebbe un'accusa mortale contro l'inadeguatezza del sistema sanitario pubblico presente in tante nazioni moderne. Non v'è dubbio che i dati presentati dal sindaco Giuliani siano giusti ma fuorvianti. I numeri citati da Giuliani non hanno alcun significato, quando si confrontano tra loro gruppi di pazienti che differiscono in modo drammatico nelle differenti modalità di diagnosi. Com’è stato dimostrato in un articolo del 2008 (Psycological Science in the Public Interest vol 8 pag 53) dal dottor Gigerenzer, i dati citati da Giuliani facevano riferimento alle percentuali di sopravvivenza a cinque anni  valore che indica il numero di pazienti nei quali viene diagnosticata  una malattia in un dato anno, che sono ancora  vivi cinque anni più tardi. La differenza tra i due paesi in questione è dovuta al fatto che negli Stati Uniti la neoplasia della prostata viene generalmente diagnosticata attraverso  lo screening (test del PSA) , mentre nel Regno Unito la diagnosi viene effettuata sulla base dei sintomi che pazienti presentano.

E’ evidente che lo screening per un tumore può diagnosticare la malattia molto precocemente , quindi introduce una fonte di distorsione (bias) nel suddetto confronto. Supponiamo, infatti, di comparare un gruppo di pazienti, affetti da tumore della prostata, che muoiono tutti all'età di 70 anni. Se una parte di questi pazienti non sviluppa sintomi sino all'età di 67 od oltre, la sopravvivenza a cinque anni in questo gruppo di pazienti è praticamente vicino allo zero. Supponiamo d'altra parte, che in un altro sottogruppo di pazienti, lo screening con PSA abbia permesso di diagnosticare la malattia all'età di 64 anni, in questo secondo gruppo la sopravvivenza a cinque anni si avvicinerebbe al 100%, nonostante il fatto che la mortalità sia la stessa in entrambi i gruppi. Le percentuali di miglioramento della sopravvivenza non indicano necessariamente una prognosi migliore. Questo ovviamente è un’eccessiva semplificazione del problema, in quanto è noto che una diagnosi precoce mediante lo screening possa aumentare in molte patologie la possibilità di migliori cure.  E’ appurato a livello internazionale  che lo screening nel tumore della prostata non è accurato al 100%. Infatti, ci possono essere dei falsi positivi, ovvero  il test “etichetta” in modo erroneo delle persone sane come affetti da tumore. Inoltre, lo screening del tumore della prostata può  diagnosticare la malattia (overdiagnosis) in molti pazienti con  neoplasie non aggressive, che in questi pazienti potrebbero non provocare mai sintomi clinici . Nel tumore della prostata non è del tutto appurata  in seguito allo screening, l'esatta percentuale di  diagnosi in eccesso, comunque una stima grossolana indica che circa il 48% degli uomini a cui viene diagnosticato un tumore mediante il PSA presentano una forma di neoplasia non aggressiva (Journal of National Cancer Institute vol. 101,pag 1325 ).

Un confronto di dati fuorviante

I pazienti che subiscono una diagnosi erronea (falso positivo), oppure una "overdiagnosis" ovvero un test positivo con una valutazione eccessivamente pessimistica sul decorso della malattia, vanno incontro ad una serie di trattamenti non necessari e potenzialmente dannosi- nel caso di tumori della prostata gli uomini possono presentare dopo le terapie alcune complicazioni come  l'impotenza o l'incontinenza urinaria etc. Inoltre la percentuale di diagnosi eccessivamente pessimistiche( ovvero malattie indolenti non aggressive) falsifica positivamente la percentuale di sopravvivenza a cinque anni, perché include pazienti che non sarebbero mai morti per un tumore della prostata. Nello studio sull'utilità dello screening in medicina  la sopravvivenza è un dato ingannevole. Per poter verificare in quale paese un trattamento è migliore è opportuno comparare le percentuali di mortalità. La mortalità annuale dovuto ad una malattia indica in un dato anno, la proporzione sull'intera popolazione di persone che muore per tale patologia. In questo modo i dati sono più attendibili. Allora cosa avviene negli Stati Uniti d'America o nel Regno Unito se confrontiamo questo dato? Negli USA i dati riguardanti la mortalità pubblicati dal National Cancer Institute nel periodo che va tra il 2003 al 2007, indicano una mortalità per il tumore della prostata di 24. 7 su 100.000 persone. Nel Regno Unito percentuali simili sono state pubblicate del 2008 dove la mortalità è del 23. 9 per 100.000 individui. Da un punto di vista statistico la differenza non ha nessun valore. Quindi una sopravvivenza più alta, non necessariamente significa minori decessi per   una  particolare patologia. Questo tipo di distorsione porta a dati ingannevoli , se si confrontano tra loro differenti  sistemi sanitari considerando soltanto le percentuali di sopravvivenza. La prossima volta che leggerete che in un paese il servizio sanitario è migliore rispetto ad un altro, fate un controllo attento se il confronto si basa su le percentuali di sopravvivenza o di mortalità e se viene presa in considerazione la sola sopravvivenza, prendete questi dati con molto scetticismo.

 

http://www.newscientist.com/article/dn20107-spin-doctors-die-another-day.html

Nella sezione Oncologia potrete leggere un riassunto delle linee guida pubblicate dall'American Cancer Society nel 2010 sullo screening del tumore prostatico.

http://www.ryderitalia.it/index.php?option=com_content&view=article&id=103%3Adevo-veramente-sottopormi-al-test-per-il-cancro-della-prostata&catid=35%3Aoncologia-news&Itemid=55〈=it