L'infezione che uccide silenziosamente i pazienti con coronavirus

Categoria: Notizie dal mondo
Pubblicato: Giovedì, 23 Aprile 2020 16:34
Scritto da Ryder Italia Onlus
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Abbiamo tradotto in italiano questo articolo del New York Times : https://www.nytimes.com/2020/04/20/opinion/coronavirus-testing-pneumonia.html

 Il Dr. Levitan è un medico esperto in medicina di emergenza.

Questo è ciò che ho appreso durante 10 giorni di trattamento della polmonite Covid all'ospedale Bellevue. Pratico la  medicina d'urgenza da 30 anni.  Nel 1994 ho ideato  un sistema di imaging per insegnare l'intubazione, la procedura di inserimento di un tubo nelle prime vie respiratorie.  Ciò mi ha portato negli ultimi due decenni, a svolgere ricerche su questa procedura e, successivamente, a insegnare corsi di intubazione delle vie aeree ai medici di tutto il mondo.

Così alla fine di marzo, quando una moltitudine  di pazienti di Covid-19 ha iniziato a intasare gli ospedali di New York City, mi sono offerto volontario per trascorrere 10 giorni a Bellevue, aiutando nell'ospedale dove ho lavorato.  In quei giorni, mi sono reso conto che non stiamo rilevando in modo precoce la polmonite mortale che il virus provoca e che potremmo fare di più per mantenere i pazienti fuori dai ventilatori e farli vivere.

Durante il lungo viaggio verso New York da casa mia nel New Hampshire, ho chiamato il mio amico Nick Caputo, un medico di emergenza nel Bronx, che era già al centro di tutto questo caos.  Volevo sapere cosa stavo affrontando, come lavorare in sicurezza e sulle sue impressioni  sulla gestione delle vie aeree colpite da  questa malattia.  "Richard", ha detto, "prima non ho mai visto niente di simile."

Lui aveva ragione.  La polmonite causata dal coronavirus ha avuto un impatto straordinario sul sistema ospedaliero della città.  Normalmente un E.R.( pronto soccorso) ha un mix di pazienti con condizioni che vanno da gravi, come infarti, ictus e lesioni traumatiche, a non letali, come lacerazioni minori, intossicazione, lesioni ortopediche ed emicrania.

Durante il mio recente periodo a Bellevue, tuttavia, quasi tutti i pazienti in E.R. presentavano una polmonite Covid.  Entro la prima ora del mio primo turno ho inserito tubi respiratori in due pazienti.

Perfino i pazienti senza disturbi respiratori presentavano polmonite Covid.  Un paziente pugnalato alla spalla, ha fatto una radiografia perché temevamo che avesse un polmone collassato, in realtà aveva una polmonite da covid.  Nei pazienti per i quali abbiamo effettuato scansioni TC a causa di lesioni dovute a cadute, abbiamo trovato casualmente polmonite da virus covid.  È stato scoperto che i pazienti anziani svenuti per ragioni sconosciute e un certo numero di pazienti diabetici erano affetti da questo virus.

Ed ecco cosa ci ha davvero sorpreso: questi pazienti non hanno riportato alcuna sensazione di problemi respiratori, anche se le radiografie del torace hanno mostrato polmonite diffusa e la loro concentrazione di ossigeno era al di sotto del normale.  Come può essere?

Stiamo appena iniziando a riconoscere che la polmonite Covid inizialmente provoca una forma di deprivazione di ossigeno che chiamiamo "ipossia silenziosa" - "silenziosa" a causa della sua natura insidiosa e difficile da rilevare.

La polmonite è un'infezione dei polmoni in cui le sacche d'aria si riempiono di liquido o pus.  Normalmente, i pazienti sviluppano fastidio al torace, dolore alla respirazione e altri problemi respiratori.  Ma quando la polmonite Covid colpisce per la prima volta, i pazienti non si sentono senza fiato, anche se i loro livelli di ossigeno diminuiscono.  E quando lo fanno, hanno livelli di ossigeno bassi in modo allarmante e polmonite da moderata a grave (come si vede ai raggi X del torace).  La normale saturazione di ossigeno per la maggior parte delle persone a livello del mare è dal 94% al 100%;  I pazienti con polmonite acuta che ho visto avevano una saturazione di ossigeno del 50%.

Con mio grande stupore, la maggior parte dei pazienti che ho visto ha affermato di essere stata malata per circa una settimana con febbre, tosse, mal di stomaco e affaticamento, ma sono rimasti senza fiato solo il giorno in cui sono venuti in ospedale.  La loro polmonite era chiaramente andata avanti per giorni, ma quando decisero di andare in ospedale, erano spesso già in condizioni critiche.

Nei reparti di emergenza inseriamo tubi respiratorie nei pazienti in condizioni critiche per una serie di motivi.  Nei miei 30 anni di pratica, tuttavia, la maggior parte dei pazienti che richiedono intubazione di emergenza è in stato di shock, ha uno stato mentale alterato o con gravi difficoltà a respirare.  I pazienti che richiedono intubazione a causa dell'ipossia acuta sono spesso incoscienti o usano tutti i muscoli possibili per respirare.  Sono in estrema difficoltà. 

I casi di polmonite da Covid sono molto diversi.

La stragrande maggioranza dei pazienti affetti da polmonite Covid che ho incontrato presentava una saturazione di ossigeno notevolmente bassa al triage -( la scelta, tra più pazienti, di quelli maggiormente bisognosi di cure) - apparentemente incompatibile con la vita - ma erano ancora capaci di usare i loro cellulari mentre li mettevamo sotto monitor.  Sebbene respirassero rapidamente, presentavano una sofferenza apparente minima, nonostante livelli di ossigeno pericolosamente bassi ed una polmonite terribile ai raggi X del torace.

Stiamo solo iniziando a capire il perché di questo quadro.  Il coronavirus attacca le cellule polmonari che formano la sostanza tensioattiva.  Questa sostanza aiuta a mantenere aperte le sacche d'aria nei polmoni tra  un respiro all’altro ed è fondamentale per la normale funzione polmonare.  Quando inizia l'infiammazione nella polmonite da covid, provoca il collasso delle sacche d'aria e la caduta dei livelli di ossigeno.  Tuttavia i polmoni inizialmente rimangono "conformi", non ancora rigidi o appesantiti dal liquido.  Ciò significa che i pazienti possono ancora espellere l'anidride carbonica - e senza un accumulo di anidride carbonica, i pazienti non si sentono senza fiato. I pazienti compensano il basso livello di ossigeno nel sangue respirando più velocemente e più a fondo - e questo accade senza rendersene conto.  Questa ipossia silenziosa, e la risposta fisiologica del paziente, causano ancora più infiammazione e la polmonite peggiora fino a quando i loro livelli di ossigeno non precipitano.  In effetti, il paziente sta danneggiando i polmoni respirando sempre più forte.  Il venti percento dei pazienti affetti da polmonite Covid passa poi a una seconda e più mortale fase della lesione polmonare.  Il liquido si accumula e i polmoni si irrigidiscono, l'anidride carbonica aumenta e i pazienti sviluppano insufficienza respiratoria acuta.

Quando i pazienti hanno notevoli problemi respiratori e si presentano in ospedale con livelli di ossigeno pericolosamente bassi, molti alla fine  necessitano di un ventilatore.

L'ipossia silenziosa che progredisce rapidamente verso l'insufficienza respiratoria spiega i casi di pazienti con Covid-19 che muoiono improvvisamente senza avere lamentato un respiro corto.  (Sembra che la maggior parte dei pazienti con Covid-19 manifesti sintomi relativamente lievi e superi la malattia in una o due settimane senza trattamento.)

Uno dei motivi principali per cui questa pandemia mette a dura prova il nostro sistema sanitario è la gravità allarmante dei pazienti con lesioni polmonari che arrivano in pronto soccorso.  Covid-19 uccide in modo dirompente per il peggioramento polmonare.  E poiché così tanti pazienti non vanno in ospedale fino a quando la loro polmonite non è già ben avanzata, molti sono obbligati ad utilizzare i ventilatori, con conseguente carenza delle apparecchiature.  Inoltre una volta attivati  i ventilatori, molti dei pazienti comunque muoiono.

Evitare l'uso di un ventilatore è una grande vittoria sia per il paziente che per il sistema sanitario.  Le risorse necessarie per i pazienti che  utilizzano i ventilatori sono sconcertanti.  I pazienti con ventilazione richiedono più sedativi in ​​modo da non allentare la ventilazione o rimuovere accidentalmente i tubi respiratori;  hanno bisogno di linee endovenose e arteriose, medicinali per IV e pompe per IV.  Oltre a un tubo nella trachea, hanno sonde nello stomaco e cateteri in vescica.  Le squadre formate da più persone sono tenute a spostare ogni paziente, girandoli a pancia in giù e poi sulla schiena, due volte al giorno per migliorare la funzionalità polmonare.

Esiste  comunque un modo per identificare prima un maggior numero di pazienti che soffrono di polmonite Covid e trattarli in modo più efficace - senza richiedere l'attesa di un test di coronavirus in un ospedale o in uno studio medico.  Ci si può basare su la rilevazione precoce dell'ipossia silenziosa attraverso un dispositivo medico comune che può essere acquistato senza prescrizione medica nella maggior parte delle farmacie: un pulsossimetro.

La pulsossimetria non è più complicata dell'uso di un termometro.  Questi piccoli dispositivi si accendono con un solo pulsante e vengono posizionati sulla punta di un dito.  In pochi secondi vengono visualizzati due numeri: saturazione di ossigeno( a sinistra) e frequenza del polso.  I pulsossimetri sono estremamente affidabili nel rilevare problemi di ossigenazione e frequenze cardiache elevate.

I pulsossimetri hanno contribuito a salvare la vita di due medici di emergenza che conosco, avvisandoli in anticipo della necessità di cure.  Quando hanno notato un calo dei livelli di ossigeno, entrambi sono andati in ospedale e si sono ripresi (anche se uno ha aspettato più a lungo e ha richiesto più cure).  Il rilevamento dell'ipossia, il trattamento precoce e un attento monitoraggio apparentemente hanno funzionato anche per Boris Johnson, il primo ministro britannico.

Lo screening diffuso della pulsossimetria per la polmonite Covid, sia che le persone si controllino sui dispositivi di casa o che si rechino presso cliniche o studi medici, potrebbe fornire un sistema di allarme rapido per i tipi di problemi respiratori associati alla polmonite di Covid.

Le persone che usano i dispositivi a casa potrebbero consultare i propri medici per ridurre il numero di persone che arrivano i reparti di emergenza inutilmente, quando interpretano male il loro dispositivo.  Ci possono anche essere alcuni pazienti con problemi polmonari cronici non riconosciuti e saturazione di ossigeno borderline o leggermente bassa non correlata a Covid-19.

Tutti i pazienti che sono risultati positivi al coronavirus devono essere sottoposti a monitoraggio della pulsossimetria per due settimane, il periodo durante il quale si sviluppa in genere la polmonite da Covid .  Tutte le persone con tosse, affaticamento e febbre dovrebbero anche essere sottoposte a monitoraggio del pulsossimetro anche se non hanno effettuato test dei virus o anche se il loro test del tampone è stato negativo, poiché tali test sono accurati solo nel 70% circa.  La stragrande maggioranza degli americani che sono stati esposti al virus non lo sanno.

Ci sono altre cose che possiamo fare anche per evitare di ricorrere immediatamente all'intubazione e ad un ventilatore.  Le manovre di posizionamento del paziente (con pazienti distesi su pancia e fianchi) aprono le aree inferiori e posteriori dei polmoni maggiormente colpiti dalla polmonite.  L'ossigenazione e il posizionamento hanno aiutato i pazienti a respirare più facilmente e sembravano in molti casi prevenire la progressione della malattia.  In uno studio preliminare del dott. Caputo, questa strategia ha aiutato a evitare che tre pazienti su quattro con polmonite Covid avanzata avessero bisogno di un ventilatore nelle prime 24 ore.

Fino ad oggi, Covid-19 ha ucciso oltre 40.600 persone in tutta la nazione - oltre 10.000 nel solo Stato di New York.  I pulsossimetri non sono precisi al 100 percento e non sono una panacea.  Ci saranno morti e cattivi risultati che non sono prevenibili.  Non comprendiamo ancora il motivo per cui alcuni pazienti si ammalano così gravemente o perché alcuni continuano a sviluppare insufficienza multiorgano.  Molte persone anziane, già deboli per le malattie croniche, e quelle con patologie polmonari sottostanti sopportano male una polmonite da Covid , nonostante il trattamento aggressivo.

Ma possiamo fare di meglio.  In questo momento, molti pronto soccorso vengono o schiacciati da questa malattia o aspettano che questo avvenga.  Dobbiamo indirizzare le risorse per identificare e trattare la fase iniziale della polmonite Covid mediante uno  screening per l’ ipossia silenziosa.

È tempo di anticipare questo virus invece di inseguirlo.