Lo screening oncologico negli anziani: quando è opportuno consigliarlo?

Nel corso della normale attività di assistenza ad anziani con tumori in fase avanzata o con patologie croniche complesse, è abbastanza frequente riscontrare un particolare atteggiamento medico che tende a sottoporre gli anziani sopra i 75 anni ai tradizionali screening oncologici e conseguentemente ad accertamenti e/o terapie aggressive che spesso condizionano pesantemente la loro qualità di vita.

All'altro estremo osserviamo invece pazienti che arrivano alla nostra attenzione in età molto avanzata con una recente diagnosi di tumore (spesso solo presunta, in seguito a una radiografia o ad una ecografia effettuata a domicilio) che per volontà del malato e/o dei suoi familiari preferiscono non proseguire l'iter diagnostico per appurare la natura del tumore, e che chiedono di essere semplicemente accompagnati nel loro ultimo percorso di fine vita.

Molto spesso i medici, ma gli stessi pazienti e i loro familiari, si chiedono quando sia opportuno e giusto effettuare accertamenti per diagnosticare un tumore in persone che hanno raggiunto un'età avanzata. Negli Stati Uniti negli ultimi anni un numero crescente di geriatri, oncologi e Istituzioni in ambito sanitario sostengono che per una migliore qualità della vita, sarebbe meglio evitare di sottoporre una parte della popolazione anziana ai tradizionali screening per il cancro. Questa procedura, nei pazienti più anziani in molti casi serve a diagnosticare una malattia che nella fase finale della vita in genere non è letale. Inoltre gli screening oncologici sono di solito estremamente costosi e probabilmente più dannosi che utili, dal momento che qualsiasi esame diagnostico e/o eventuali trattamenti sono di tipo invasivo ed aggressivi.

Infine esiste un terzo gruppo di pazienti, sempre anziani in relative buone condizioni, che spesso spinti quasi sempre da un familiare o da un parente vengono sottoposti, dopo aver avuto la diagnosi iniziale di tumore, ad una serie di accertamenti o procedimenti invasivi con conseguenti terapie aggressive che condizionano di molto la qualità di vita e spesso anche la sopravvivenza.

Quando è giusto sottoporre una persona che ha raggiunto un età di circa 75 / 80 anni ad una serie di accertamenti, procedimenti o trattamenti per una malattia che probabilmente non sarà, anche senza nessuna terapia, la causa di morte?

L’utilizzo dello screening oncologico porta ad una “eccesso di diagnosi" di tumore in persone che, in considerazione della loro età, difficilmente troveranno beneficio dal successivo trattamento. Questo comportamento da parte dei medici è diventato un problema sanitario complesso ed è il risultato della attuale cultura medica, e delle campagne di sensibilizzazione a favore degli screening oncologici in parte dovute alla presenza di interessi finanziari presenti in ambito sanitario.

Secondo l' American Journal of Public Health, quasi una donna su cinque affetta da grave decadimento cognitivo, in particolare in età avanzata, viene sottoposta a regolari mammografie, sebbene questa procedura non sia più raccomandata per le persone con una aspettativa di vita limitata. Il 55 per cento degli uomini anziani con un alto rischio di morte, nei successivi dieci anni, continua a ricevere il test del PSA per il cancro alla prostata. Tra le persone di età compresa tra i 70 e gli 80 anni, gli screening del cancro spesso rilevano tumori a crescita lenta che difficilmente causeranno problemi nella vita dei pazienti. Questi pazienti sono destinati a morire di qualcos'altro - dalla demenza, alle cardiopatie o ad una polmonite - molto prima che il loro tumore possa realmente diventare una minaccia.

In età avanzata il cancro della prostata in particolare, risulta spesso innocuo. "In genere occorrono circa 10 anni per riuscire a quantificare i benefici dello screening del cancro, almeno in termini di una diminuzione della mortalità", ha affermato il Dr. Horenstein, direttore del reparto di Medicina Interna del Memorial Sloan Kettering di New York. Eppure, l’atteggiamento propositivo verso lo screening del cancro è molto alto tra i pazienti e i medici, che tendono entrambi a sopravvalutare i benefici ma a non considerare i rischi. Sebbene gli screening possano estendere e migliorare la vita di adulti sani e giovani, queste procedure tendono a infliggere più danni che benefici in persone anziane e fragili, ha detto il dottor Horenstein, questi test possono portare a ansia, procedure di follow-up invasive e trattamenti aggressivi.

I pazienti di età vicina agli 80 anni, affetti da altre patologie croniche, è altamente improbabile che possano beneficiare dello screening oncologico e più spesso vivranno a proprie spese che i danni possono superare i benefici", ha affermato il dott. Cary Gross, professore presso la Yale School of Medicine. Ricorrendo a questo screening nei pazienti nella fase finale della vita, i medici spesso ottengono la diagnosi di tumori che spesso è inutile sia rilevare sia trattare. I ricercatori stimano che fino a due terzi dei tumori della prostata rientrano nella casistica di eccesso di diagnosi, come pure un terzo dei tumori al seno. "Il problema dell’eccesso di diagnosi è molto serio , ha detto il dottor Gross. "è qualcosa con cui stiamo, solo ora, iniziando a fare i conti. "

Una varietà di Istituzioni mediche - dall'American College of Surgeons alla Society of General Internal Medicine - hanno consigliato ai medici di escludere dagli screening i pazienti con una sopravvivenza limitata. Ad esempio, l' American Cancer Society raccomanda screening della prostata e del cancro al seno solo in pazienti che si presume possano vivere 10 anni o più. Anche i pazienti affetti già da un tumore spesso in fase avanzata continuano a essere sottoposti a screening oncologici. In uno studio del 2010, il 9% delle donne con tumori avanzati, inclusi tumori polmonari, colon o pancreas, ha ricevuto una mammografia e il 6% ha ricevuto uno screening per il cancro della cervice. Tra gli uomini che usufruiscono dell'assistenza Medicare (il programma di assicurazione medica amministrato dal governo degli Stati Uniti, riguardante le persone dai 65 anni in su ) affetti da un cancro incurabile, il 15% è stato sottoposto a screening per il cancro alla prostata.

A novembre sempre negli USA, un comitato fondato da pazienti, datori di lavoro e altre associazioni di cittadini ha incluso, nella lista delle prime cinque procedure mediche "di basso valore" lo screening della prostata negli uomini di età superiore ai 75 anni. Il dottor A. Mark Fendrick, co-direttore del comitato, ha fatto riferimento a queste cinque procedure come "illogiche", sostenendo che sistema sanitario sia pubblico che privato dovrebbe evitarne il rimborso. Lo screening del cancro della prostata negli uomini di età superiore ai 75 anni costa a Medicare almeno $ 145 milioni di dollari (122 milioni euro) l'anno e le mammografie nelle donne oltre i 75 anni costano $ 410 milioni ( 345 milioni di euro ) di dollari l'anno. È vero che molti screening del cancro sono relativamente economici - una mammografia iniziale in media costa in America circa 100 dollari (84 euro) - ma il percorso diagnostico può scatenare una cascata di test e/ o di esami nel follow-up con conseguenti trattamenti che fanno salire il costo totale delle cure.

Secondo uno studio pubblicato a ottobre su Health Affairs, la maggior parte delle spese per cure mediche non necessarie, non proviene da procedure rare e altamente specialistiche, come per esempio interventi chirurgici al cuore, ma da servizi meno costosi e spesso inutili che vengono frequentemente prescritti ai pazienti. Sottoporsi ad uno screening è una consuetudine difficile da interrompere anche nei pazienti molto anziani che si aspettano di essere sottoposti ai vari screening. Per questo diventa difficile convincere un paziente anziano, a cui è stato consigliato ogni anno di essere sottoposto a screening, di modificare atteggiamento solo perché ha raggiunto i 75 anni.

I pazienti non amano sentirsi dire quale sia la loro aspettativa di vita, e nonostante abbiano superato i 75 anni, continuano a voler essere sottoposti per esempio ad una colonscopia nonostante le linee guida internazionali suggeriscano un atteggiamento differente.
Decenni di campagne di sensibilizzazione hanno convinto i pazienti che le visite per la prevenzione oncologica sono essenziali, ha detto la dott.ssa Lisa Schwartz, professore presso l'Istituto di Dartmouth. La sua ricerca ha rilevato che molte persone vedono lo screening oncologico come un obbligo morale e non possono immaginare un giorno in cui smetterebbero di essere sottoposti a tale screening. Le campagne sulla salute pubblica hanno convinto molte donne che "la mammografia salva numerose vite". Ma quelle campagne non menzionano che da un punto di vista statistico, perché questo sia vero, i medici debbano sottoporre a screening 1.000 donne per circa un decennio al fine di prevenire una morte per cancro al seno. Talvolta lo screening negli anziani può avere conseguenze disastrose.

Le complicanze mediche durante le colonscopie - come le lesioni intestinali - sono quasi il doppio più frequenti nei pazienti di età compresa tra 75 e 79 anni rispetto a quelle da 70 a 74. Le colonscopie richiedono anche una pulizia dell'intestino accurata prima della procedura e possono lasciare le persone anziane disidratate e soggette a vari disturbi. I test che evidenziano un PSA positivo possono portare a biopsie prostatiche, causando infezioni in circa il 6% dei pazienti. Queste infezioni interessano circa un uomo su 100 che necessita in seguito di un ricovero in ospedale. Anche la rimozione dei tumori della pelle non letali può causare problemi ai pazienti più anziani, ha detto il dott. Eleni Linos, professore associato di dermatologia presso l'Università della California, San Francisco, School of Medicine. I pazienti anziani fragili in queste situazioni devono imparare a prendersi cura delle ferite chirurgiche, a cambiare le medicazioni; le loro eventuali lesioni cutanee hanno minori probabilità di guarire del tutto. Più di un paziente su quattro con tumori della pelle non letali riferisce la comparsa di una complicazione dopo il trattamento. Eppure la maggior parte dei 2,5 milioni di tumori cutanei che ogni anno vengono diagnosticati in persone di età superiore a 65 anni sono a crescita lenta. Più di 100.000 di questi tumori cutanei generalmente non letali sono trattati spesso in maniera aggressiva in pazienti che muoiono entro un anno. Screening, test di follow-up e trattamenti possono anche causare traumi emotivi, soprattutto tra i pazienti con demenza.

"Per una donna anziana fragile, che non ha la capacità cognitiva di capire cosa sta succedendo, se alcune parti intime del suo corpo vengono esposte e compresse contro una macchina, come avviene con la mammografia presentano stati di ansia e di agitazione", ha detto il dottor Lee. Tra le donne anziane, circa il 70 per cento ha riportato uno stress significativo al momento di una biopsia, ha detto il dottor Schonberg. Rimanere immobili su un tavolo per una biopsia per 45 minuti può causare dolore per esempio nelle donne affette da una grave artrite. Praticamente tutte le donne anziane dopo una diagnosi di un tumore al seno finiscono per essere sottoposte ad un intervento chirurgico, che pone ulteriori problematiche ha detto il dottor Schonberg.

Molte sono le terapie ormonali prescritte che possono causare dolore alle ossa, affaticamento e aumento del rischio di ictus. In caso di cancro alla prostata, i medici oggi cercano di ridurre il danno offrendo agli uomini anziani, con malattia allo stadio iniziale di scegliere tra una "sorveglianza attiva" invece di un trattamento immediato. Uno studio pubblicato lo scorso anno sul New England Journal of Medicine ha rilevato che gli uomini hanno la stessa probabilità di sopravvivere per 10 anni, sia se scelgono di essere trattati, sia se controllati nel tempo senza terapie. Tra gli uomini che hanno subito un intervento chirurgico di asportazione di tumore alla prostata, il 14% ha perso il controllo della vescica e il 14% ha sviluppato una disfunzione erettile.

Il Dr. Richard Hoffman, direttore del reparto di medicina interna generale presso l'Università di Iowa Carver College of Medicine / Iowa City VA Medical Center, ha rilevato che il 15% dei pazienti con cancro alla prostata si è pentito della decisione presa riguardo al trattamento. I pazienti trattati con la chirurgia e la radioterapia presentavano circa il doppio delle probabilità di rimpiangere di aver scelto precedentemente il trattamento rispetto a coloro che hanno scelto invece di monitorare nel tempo la loro malattia. Gli uomini sono più propensi a rimpiangere le loro decisioni sul trattamento del tumore alla prostata se non conoscono i rischi in anticipo, ha detto il dottor Hoffman.


Vediamo ora qual è la posizione dei Medici.

I medici sostengono una serie di motivazioni per continuare a richiedere i test di screening nonostante l'invecchiamento delle persone. "È molto più facile continuare a dire : 'Bene, esegui la tua mammografia regolarmente quest'anno,' mentre è molto più difficile sostenere che questo esame non è utile perché la tua 'aspettativa di vita è limitata", ha detto il dottor Gross. "È difficile dire alla gente, 'Non vivrai abbastanza a lungo da trarne beneficio da questo esame”.  

Secondo il dottor Schonbergol molti medici continuano a sottoporre a screening gli anziani perché temono di essere citati in giudizio se non diagnosticano un cancro. È anche vero che nel settore privato i medici hanno interesse a prescrivere accertamenti e procedure costose. Inoltre, "fare meno accertamenti può essere percepito dal paziente come una mancanza di attenzione “perché si è troppo vecchi". Può essere scomodo per un medico spiegare perché fare meno può valere di più. Come appunto sostiene la slow medicine (www.slowmedicine.it )

Per concludere in molti pazienti, i più anziani, lo screening per il cancro non è la loro principale priorità. Come sostiene la maggior parte dei geriatri : "Invece di dedicare tempo, sforzi e denaro in procedure che sono dolorose e poco utili, perché non dirigere il tempo e le energie su cose che aiuteranno i pazienti anziani a vivere più a lungo e meglio?"

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