Le nuove linee guida sull' uso dell’aspirina rappresentano un cambio di paradigma basato su dati scientifici?

Categoria: Medicina e ricerca
Pubblicato: Venerdì, 05 Novembre 2021 13:20
Scritto da Ryder Italia Onlus
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In campo sanitario si dice che un medico dovrebbe ogni 4 anni rivedere la propria preparazione professionale con un  continuo aggiornamento delle conoscenze di base. Per i pazienti adeguarsi a queste modifiche è un processo più delicato che potrebbe diminuire la credibilità verso le istituzioni sanitarie.Le modifiche delle linee guida mediche sugli ormoni della menopausa, la chirurgia del ginocchio e sull’uso delle vitamine nel corso degli anni hanno lasciato la maggior parte dei pazienti confusi.  Ma i medici dicono che questo atteggiamento spesso indica una buona medicina.

Quando si tratta di salute preventiva, pochi principi sono così radicati come l’uso quotidiano della l'aspirina.  Per più di 30 anni, molte persone hanno fatto affidamento questo antidolorifico per una maggiore protezione contro un primo infarto o ictus. Quindi è stato uno shock per molti questo mese quando un influente gruppo di esperti, la US Preventive Services Task Force, ha deciso di invertire decenni di pratica medica, annunciando che l'aspirina quotidiana a basso dosaggio non dovrebbe più essere automaticamente raccomandata nella mezza età per prevenire un attacco di cuore.

 "Era quasi come prendere una vitamina per alcune persone", ha detto il dottor Eric Topol, cardiologo e professore di medicina molecolare presso Scripps Research a La Jolla, in California. In un momento in cui molte persone si sentono già colpite dal cambiamento dei consigli sulla pandemia (su mascherine, trasmissione virale e iniezioni di richiamo), le nuove raccomandazioni sull'aspirina hanno lasciato alcuni perplessi.

  "Aspettiamo abbastanza a lungo e fra un po’ il fumo e la panna ci faranno bene", ha scritto Richard Koss, un economista di New York, in un commento dopo aver letto delle nuove linee guida.  "La stragrande maggioranza delle persone è stufa di questo genere di cose e, giustamente, non ci presta attenzione".Ma gli esperti dicono che dovrebbe essere rassicurante per i pazienti sapere che anche le linee guida mediche più affidabili vengono riviste e aggiornate man mano che la comprensione scientifica si evolve.

  "Sembra che succeda da un giorno all'altro, ma è così che funziona la scienza", afferma la dott.ssa Sophie M. Balzora, gastroenterologo del New York University.  Langone Salute, ha detto.  “Se avessimo sempre le stesse linee guida, allora la domanda sarebbe: stiamo davvero facendo avanzare la scienza?  Stiamo davvero imparando di più?"

 Il cambiamento dei consigli in campo medico è sorprendentemente comune e tende a ricadere in tre categorie: guida emergente, consulenza sostitutiva e inversioni. La guida emergente arriva durante i periodi di crisi, come le pandemie, ed è destinata a cambiare rapidamente.  Negli ultimi mesi, le linee guida sul modo migliore per trattare i pazienti Covid, le mascherine per prevenire la trasmissione e i limiti della protezione del vaccino sono cambiate man mano che la conoscenza del coronavirus e delle sue varianti si è evoluta.

  A volte è difficile distinguere tra un consiglio sostitutivo, che viene emesso quando la ricerca migliora riguardo una linea guida precedente, e un'inversione completa, che si verifica perché una pratica medica comunemente usata e non ha mai funzionato o addirittura causato danni.  Ecco alcuni esempi di procedure mediche modificate negli ultimi anni.

Ormoni della menopausa per proteggere il cuore: nel 2002, decenni di consigli sui benefici cardiaci degli ormoni della menopausa sono cambiati da un giorno all'altro quando un importante studio chiamato Women's Health Initiative è stato interrotto dopo che i ricercatori hanno rilevato più attacchi di cuore nelle donne che assumevano ormoni.  Col senno di poi, i medici avevano interpretato male i dati della ricerca osservazionale precedente.  Il consiglio attuale: gli ormoni possono alleviare i sintomi della menopausa ma non dovrebbero essere usati per la prevenzione delle malattie croniche.

  Vioxx come trattamento per l'artrite a basso rischio: nel 1999, la Food and Drug Administration ha approvato Vioxx come antidolorifico rivoluzionario perché riduceva il rischio di problemi gastrointestinali.  Ma nel 2004, Merck aveva ritirato il farmaco perché gli studi avevano dimostrato che aumentava significativamente il rischio di infarto. Chirurgia artroscopica sulle ginocchia di pazienti anziani: per anni, la rimozione parziale del tessuto del menisco lacerato è stata la procedura ortopedica più comune negli Stati Uniti, con circa 700.000 operazioni eseguite all'anno.  Nel 2013, un ricercatore in Finlandia ha paragonato l'operazione a una procedura "falsa" e ha scoperto che non c'era alcun beneficio.  La maggior parte dei medici ora consiglia invece la terapia fisica.

  Mega dosi di vitamine per ridurre il cancro e il rischio cardiaco: per anni, i medici hanno creduto che varie vitamine potessero ridurre il rischio di cancro e malattie cardiache, ma una serie di studi ha mostrato esattamente il contrario.  Uno studio sul beta carotene e sulla vitamina A ha scoperto che gli integratori hanno effettivamente aumentato il rischio di cancro ai polmoni nei fumatori di sesso maschile.  Uno studio sulla vitamina E e sul selenio, pensato per proteggere dal cancro alla prostata, ha aumentato il rischio per la malattia.

  Stent per malattie cardiache stabili: i medici erano soliti inserire stent - minuscoli tubi in rete metallica che mantengono le arterie aperte - in milioni di pazienti con malattie cardiache stabili.  Uno studio ha scoperto che la procedura chirurgica non era migliore della terapia farmacologica per prevenire gli attacchi di cuore.

  Il Dr. Vinay Prasad, professore associato presso l'Università della California a San Francisco, e il Dr. Adam S. Cifu, professore di medicina presso il Dipartimento di Medicina dell'Università di Chicago, hanno coniato il termine "inversione medica" e hanno concluso che circa il 40% di pratiche mediche comuni che hanno esaminato si sono rivelate inutili o dannose.  Nel loro libro, "Ending Medical Reversal: Improving Outcomes, Saving Lives", hanno notato che la maggior parte di questi trattamenti falliti sono stati inizialmente accettati perché basati su un ragionamento logico.

  "La cosa che spesso sta dietro l'inversione: tutte queste procedure terapeutiche hanno una buona storia, hanno una buona logica fisiopatologica", ha detto il dott. Cifu.  “Dovrebbero funzionare.  Ma le cose funzionano solo se è sono supportate dai dati scientifici, l’organismo umano è molto complicato".

 

 Il motivo per cui il consiglio sull'aspirina è cambiato

  Mentre l'aspirina quotidiana può ridurre il rischio di infarto o ictus, può anche aumentare il rischio di emorragie interne.  Sebbene il rischio assoluto di un evento emorragico sia relativamente basso, il rischio aumenta con l'età.

 Diversi esperti affermano che la nuova guida della Task Force dei servizi preventivi per frenare l'uso dell'aspirina non è una vera inversione medica e dovrebbe essere vista come una consulenza aggiornata che sostituisce una guida obsoleta. 

All'inizio di quest'anno, la task force ha abbassato l'età dello screening della colonscopia regolare a 45 anni, prima era a 50. Il comitato ha suscitato scalpore diversi anni fa quando ha raccomandato alle donne di iniziare lo screening del cancro al seno all'età di 50 anni, invece di 40.

  "La task force sta solo costantemente rivalutando in base ai dati disponibili", ha affermato il dott. Barron H. Lerner, storico della medicina e professore di medicina presso la New York University.  Langone, disse.  "Questo potrebbe essere visto come un capovolgimento, ma in realtà sta apportando modifiche basate sui dati scientifici in evoluzione". Per le persone che hanno avuto un infarto, ictus o altri gravi problemi cardiovascolari, l'uso dell'aspirina per proteggerli da un secondo evento rimane forte.  Le nuove linee guida della Task Force dei servizi preventivi non cambiano questo suggerimento.

 

 Ciò che è cambiato è la guida all'uso dell'aspirina per prevenire un primo infarto o ictus.

  Le prime prove a sostegno dell'aspirina per proteggere il cuore sono arrivate nel 1988 da uno studio clinico controllato randomizzato su 22.071 medici di sesso maschile, alcuni dei quali assumevano dosi regolari di aspirina.  Lo studio è stato interrotto in anticipo perché il beneficio nel gruppo dell'aspirina è stato così drastico, riducendo di quasi la metà il rischio di infarto.

Come risultato dello studio medico e di altre ricerche, la task force ha iniziato ad aggiornare i suoi consigli sull'aspirina.  Nel 2002, il comitato è stato cauto, esortando i pazienti a parlare con i loro medici.  Ma entro il 2016, la task force aveva raccomandato l'aspirina a basso dosaggio per gli adulti dai 50 ai 59 anni a rischio di problemi cardiaci.

  Ma negli anni trascorsi da quando le prime ricerche hanno mostrato un beneficio così sorprendente per l'uso dell'aspirina, molto è cambiato nella popolazione.  Meno persone fumano e i medici hanno trattamenti migliori per controllare il diabete, l'ipertensione e il colesterolo, problemi che influiscono sul rischio di infarto e ictus.  L'aspirina funziona ancora per proteggere il cuore, ma i medici dicono che i benefici non sono così pronunciati ora che sono emersi altri trattamenti più efficaci.  Di conseguenza, i rischi dell'aspirina, compreso il sanguinamento gastrointestinale e l'emorragia cerebrale, sono di maggiore preoccupazione, sebbene rimangano bassi.

 

 Tre importanti studi sull'aspirina hanno influenzato i consigli della task force quest'anno.

  Uno studio del 2018 su oltre 19.000 persone sane di età pari o superiore a 65 anni ha mostrato che l'uso regolare di aspirina a basse dosi ha aumentato significativamente il rischio di sanguinamento e non ha ridotto significativamente il rischio di problemi cardiaci rispetto a un placebo.Uno studio del 2018 sull'uso di aspirina in 15.480 persone con diabete ha riscontrato un beneficio per il cuore ma anche un significativo rischio di sanguinamento.

Uno studio in sette paesi sull'uso di aspirina in 12.546 persone a rischio moderato tra i 50 ei 60 anni è stato inconcludente, molto probabilmente perché altre strategie di prevenzione stavano attenuando l'effetto dell'aspirina.

  Di conseguenza, la task force questo mese ha affermato che le persone di età pari o superiore a 60 anni non dovrebbero assolutamente iniziare a prendere l'aspirina per prevenire un primo infarto o ictus.  Per le persone di età compresa tra 40 e 59 anni, la task force ha suggerito di discutere i rischi e i benefici con un medico. “Ci sono nuove prove e si tratta di come mettiamo insieme tutte le prove e le applichiamo alle persone di oggi.  Come lo applichiamo alla popolazione degli Stati Uniti nel 2021?"  ha affermato il dottor Chien-Wen Tseng, membro della task force e direttore della ricerca presso la John A. Burns School of Medicine dell'Università delle Hawaii.

 

 Il Dr. Cifu ha affermato che le linee guida riviste sull'aspirina sono un segno che il processo di revisione della task force sta funzionando e dovrebbe dare alle persone più fiducia nei suggerimenti dei medici."Le cose che sapevamo erano giuste tra la fine degli anni '80 e l'inizio degli anni '90 devono essere ricontrollate per vedere se sono ancora giuste, dato che siamo tutti molto diversi rispetto a 30 anni fa", ha detto il dott. Cifu.  "È un po' scomodo che le cose non rimangano le stesse per sempre, ma è un bene che la medicina si controlli da sola".

 La dottoressa Tseng ha detto che spera che la nuova guida sull'aspirina spinga più persone a parlare con i loro medici della loro salute del cuore. "Uno dei messaggi chiave che dobbiamo diffondere è che l'aspirina non è come una vitamina", ha detto il dott. Tseng.  “Ci sono potenziali benefici e potenziali rischi.  Tutti dovrebbero avere una conversazione con il proprio medico invece di aprire un flacone e prendere l'aspirina automaticamente perché hanno raggiunto una certa età".

 

New York Times  di Tara Parker-Papa 24 ottobre 2021