Un suggerimento per medici e pazienti: basta con i test delle urine!

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Categoria: Medicina e ricerca

Pubblicato: Mercoledì, 02 Settembre 2020 15:10

Scritto da Giovanni Creton

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Negli ultimi mesi sul nostro sito abbiamo pubblicato un grande numero di articoli sulla pandemia del Covid-19, politica che faremo anche in futuro almeno sino a che questa grave pandemia non sarà sotto controllo. Nel frattempo ricominciamo a pubblicare articoli che riguardano l’educazione sanitaria dei pazienti e del personale sanitario per facilitare la comprensione delle varie problematiche e per aumentare la conoscenza del singolo cittadino come migliore forma di difesa della propria salute.

Questo articolo Di Paula Span è uscito sul New York Times del 14 ottobre 2019.

Gli esami delle urine sono spesso positivi nelle persone senza sintomi, in particolare nei pazienti più anziani. Il risultato: un trattamento eccessivo con antibiotici.

È una routine così comune in uno studio medico, in clinica o in ospedale che i pazienti tendono ad accettarla senza pensare: salire sulla bilancia, arrotolare la manica per il bracciale per la pressione sanguigna ed infine urinare in un contenitore.

Ma quell'ultima richiesta dovrebbe almeno far sorgere delle domande. Il test delle urine è il primo passo in quella che a volte viene chiamata "la cultura della coltura".

Nei pazienti che non hanno nessuno dei sintomi tipici di un'infezione del tratto urinario - nessuna minzione dolorosa o frequente, nessun segno di sangue nelle urine, nessuna febbre o dolorabilità addominale inferiore - i risultati di laboratorio che rilevano batteri nelle urine non indicano infezione e quindi non dovrebbero necessariamente attivare un trattamento.

Le persone anziane, e in particolare i residenti delle case di cura, hanno spesso il sistema urinario colpito da batteri; potrebbero presentare spesso un test delle urine positivo, ma non sono necessariamente malati.

Eppure tali risultati di test, che indicano ciò che è noto nel discorso medico come batteriuria asintomatica, spesso portano a trattamenti non necessari con antibiotici.

I numerosi ricercatori della sanità pubblica hanno lottato per anni per convincere i medici a smettere di prendere i loro ricettari ogni volta che un test delle urine torna positivo. Ma hanno avuto solo un modesto successo.

Un recente studio in 46 ospedali del Michigan, ad esempio, ha rilevato che su 2.733 pazienti con batteriuria asintomatica (età media: 77 anni), quasi l'83% ha ricevuto un ciclo completo di antibiotici. Le probabilità che questo trattamento risultasse eccessivo aumentavano del 10% con ogni decennio di età.

"Ora riconosciamo che c'è un forte pregiudizio cognitivo", ha detto la dottoressa Christine Soong, capo della medicina ospedaliera presso il Sinai Health System di Toronto e coautrice di un recente editoriale sull'argomento in JAMA Internal Medicine. “Una volta che un medico vede i batteri nelle urine, il riflesso è che non puoi ignorarli. Devi trattarli. "

Ora, la campagna di informazione è cambiata dal tentativo di prevenire trattamenti inutili al tentativo di ridurre i test che lo richiedono. I medici ora preoccupati di non poter dissuadere i loro colleghi dal trattare queste non infezioni, stanno in primo luogo cercando di scoraggiarli dall'ordinare i test delle urine.

Il titolo molto riservato nell'editoriale del Dr. Soong era: "Smettiamo di richiedere dei test di coltura delle urine di routine - Un invito all'azione". Probabilmente lo slogan avrebbe dovuto essere: "Gridiamo forte, basta con la pipì nel contenitore".

 Ciò che solleva ancora una volta questo problema sono le ultime linee guida della Task Force dei servizi di prevenzione degli Stati Uniti, il gruppo di esperti indipendenti che esamina le prove mediche e fornisce consigli sulla prevenzione e sugli screening.

La task force ha concluso il mese scorso che praticamente per tutti, tranne le donne in gravidanza, lo screening e il trattamento della batteriuria asintomatica non fornisce alcun beneficio e ha potenziali danni. Questa non è stata una novità: la task force ha raggiunto sostanzialmente la stessa conclusione nel 1996, nel 2004 e nel 2008.

Anche la Infectious Diseases Society of America, che ha aggiornato le sue raccomandazioni questa primavera, ha messo in guardia contro lo screening e il trattamento, ad eccezione delle donne incinte e dei pazienti in procinto di sottoporsi a procedure urologiche invasive. La campagna Choosing Wisely ha voluto paragonare il test delle urine di routine negli anziani.

Perché questo faticoso sforzo? Tutto ciò ha lo scopo di ridurre il persistente uso eccessivo di antibiotici.

Sono farmaci salvavita, utili quando i pazienti hanno effettivamente infezioni urinarie o altre infezioni batteriche (non virali). Ma gli studi hanno dimostrato che con la batteriuria asintomatica, non somministrare gli antibiotici non mette in pericolo i pazienti. Fornire questi farmaci, tuttavia, soprattutto alle persone anziane, pone sicuramente dei rischi.

"Il pubblico pensa che sia bene prendere un antibiotico", ha detto la dottoressa Heidi Wald, geriatra e responsabile della qualità e della sicurezza presso SCL Health a Denver. "Le persone non comprendono i rischi di un uso eccessivo."

Gli antibiotici possono causare effetti collaterali che vanno da nausea ed eruzioni cutanee a funzionalità renale compromessa e interazioni con altri farmaci comunemente usati, come farmaci cardiaci e antidepressivi.

"Il problema di cui mi preoccupo maggiormente negli anziani fragili è Clostridio. difficile", ha detto il dottor Wald, riferendosi a un'infezione virulenta e difficile da sradicare che ha imperversato nella popolazione di Medicare ( Medicare è il nome dato ad un programma di assicurazione medica amministrato dal governo degli Stati Uniti, riguardante le persone dai 65 anni in su).

Gli antibiotici colpiscono il microbioma umano, eliminando i microbi protettivi nel tratto gastrointestinale e aumentando la vulnerabilità delle persone al Clostridium difficile, che i Centers for Disease Control and Prevention hanno definito una "minaccia urgente".

Nello studio dell'ospedale del Michigan, i pazienti trattati per batteriuria asintomatica non sono andati meglio con una varietà di misure alternative rispetto a quelli che non sono stati trattati. "Ma sono rimasti in ospedale un giorno in più", ha detto la dottoressa Lindsay Petty, autrice principale dello studio e specialista in malattie infettive presso l'Università del Michigan.

Ha teorizzato che i loro medici stessero aspettando i risultati dell'urino coltura. I pazienti, nel frattempo, hanno affrontato rischi aggiuntivi di disturbi del sonno, infezioni, decondizionamento fisico dovuto al tempo trascorso a letto e altri pericoli, generando spese ospedaliere inutilmente più alte.

Al di là del suo effetto sugli individui, "la resistenza agli antibiotici è una delle più grandi crisi di salute pubblica del nostro tempo", ha detto il dottor Petty. Quando i batteri sviluppano resistenza ai farmaci di cui si fa troppo uso, e conseguentemente i medici hanno a disposizione meno strumenti con cui combattere le infezioni.

Poiché le infezioni del tratto urinario si verificano così comunemente - dal 40% al 60% delle donne, nelle quali sono molto più comuni che negli uomini, ne sperimenterà almeno una nella loro vita - è facile per medici e pazienti impegnarsi nel cosiddetto capro espiatorio, incolpare una presunta UTI per problemi che potrebbero avere poco a che fare con il tratto urinario.

Nei pazienti più anziani, in particolare, la confusione e il delirio ospedaliero possono indurre i membri della famiglia a sollecitare i medici a ordinare colture di urina, specialmente quando la demenza rende difficile per i pazienti descrivere i loro sintomi.

Ma "l'idea di attribuire il delirio a un UTI (infezione del tratto urinario) sta perdendo terreno", ha detto il dottor Wald. Quando i pazienti più anziani diventano confusi, "forse sono disidratati", ha detto. "Forse è un nuovo farmaco." Il ricovero stesso potrebbe essere la colpa dello stato confusionale.

I medici capiscono, dopo vigorosi sforzi educativi, che devono prescrivere meno antibiotici; praticamente ogni ospedale ha un programma di gestione antimicrobica mirato a questo obiettivo. "Questa non è una lacuna di conoscenza", ha detto il dottor Soong.

Ma poiché molti medici non riescono a trascurare i test positivi, anche in pazienti asintomatici - timorosi, forse, trascurare un'infezione - i sistemi sanitari stanno lavorando per frenare il loro impulso al trattamento.

Alcune organizzazioni hanno creato avvisi popup (avvisi di sicurezza inseriti in alcuni programmi) nei record elettronici quando gli operatori sanitari tentano di ordinare i test delle urine, ricordando loro i criteri appropriati.

All'ospedale del dottor Soong, trattenendo in loco i risultati delle colture di urina, a meno che i medici non chiamino effettivamente il laboratorio di microbiologia per richiederli, ha ridotto le prescrizioni per la batteriuria asintomatica al 12% dal 48% dei pazienti non cateterizzati, senza alcuna perdita di sicurezza sanitaria.

"Il passaggio aggiuntivo di avere la chiamata del medico oltre la semplice prescrizione ha eliminato un sacco di test superficiali", ha detto il dottor Soong.

Allo stesso modo, un altro pronto soccorso di Toronto ha riportato un buon successo utilizzando contenitori con un conservante, consentendo ai campioni di urina di essere tenuti a temperatura ambiente per 48 ore, processati solo su richiesta di un medico. Questo approccio in due fasi ha dimezzato le prescrizioni di antibiotici per i pazienti del pronto soccorso.

C'è anche un ruolo qui per i pazienti e le famiglie. E se imparassimo a chiedere “perché ci è stato chiesto di urinare in una tazza”?

"Fare ulteriori domande è sempre appropriato", ha detto il dottor Petty. “'Perché pensi che abbia bisogno di questo test? Cosa faresti con i risultati? ""

(Suggerimento: "È solo routine" non è una buona risposta da parte dei medici. "I sintomi che hai descritto potrebbero significare un'infezione del tratto urinario" è una spiegazione migliore.)

"Tali domande dovrebbero essere benvenute", ha detto il dottor Petty. "È un modo per i pazienti di proteggersi."