Capire cosa si nasconde dietro i misteri di un lungo COVID

Un numero crescente di medici è alla ricerca urgente di trovare cure per un problema ormai molto diffuso.  Molte delle persone contagiate dal Covid-19, ricoverate o meno in ospedale, continuano a manifestare diversi disturbi per settimane, se non addirittura per mesi. Manifestano gli effetti a lungo termine del Covid  

 Questo articolo è stato pubblicato online su The Atlantic l'8 marzo 2021. 

 Durante la prima ondata della pandemia di coronavirus a New York City, Zijian Chen, un endocrinologo, era stato nominato direttore medico del nuovo Center for Post-COVID Care dell'ospedale Mount Sinai, dedicato sia alla ricerca che ad aiutare il recupero dei pazienti nella "transizione dall'ospedale a casa".  ".  Un giorno della scorsa primavera, il medico ha fatto un sondaggio online su pazienti COVID-19 che avevano superato da più di un mese l'infezione iniziale ma presentavano ancora i sintomi.  Poiché si pensava che il COVID-19 fosse una malattia respiratoria di sole due settimane, Chen aveva previsto che avrebbe trovato solo un piccolo numero di persone che erano ancora malate.  Non è quello che ha riscontrato.

  "Ho esaminato il numero di pazienti nel database ed erano, credo, 1.800 pazienti", mi ha detto.  “Sono andato un po’ 'fuori di testa.  Oh mio Dio, ci sono così tanti pazienti che ci dicono che hanno ancora i sintomi. “Gli venne in mente una considerazione: l'America non stava semplicemente lottando per contenere una pandemia comparsa una volta in un secolo, causata da un virus molto più pericoloso dell'influenza stagionale.  Molti pazienti, per ragioni sconosciute, non si stavano riprendendo.

  "Non ci aspettavamo questo da un virus", ha continuato.  "Ci aspettiamo che dalle infezioni virali nel suo complesso, con poche eccezioni, si possa migliorare".  Molti pazienti che trascorrono molto tempo in una terapia intensiva, che si tratti di combattere un'infezione o di riprendersi da un ictus, richiedono un ulteriore trattamento anche dopo essere stati dimessi, perché soffrono di una cosiddetta sindrome post-terapia intensiva, spesso caratterizzata da debolezza e problemi cognitivi.  Ma questo non spiegava il gruppo che Chen stava osservando.  Sorprendentemente, la maggior parte aveva avuto casi lievi di COVID-19: non erano stati ricoverati in ospedale né avevano sviluppato polmonite.  Prima di contrarre il virus, molti non avevano avuto problemi di salute noti.  Eppure stavano segnalando sintomi significativi ancora attivi - "mancanza di respiro, palpitazioni cardiache, dolore al petto, affaticamento e annebbiamento del cervello", mi ha detto Chen.

  Chen convocò rapidamente un gruppo multidisciplinare di medici.  Il team ha iniziato a valutare i pazienti con sintomi in corso, indirizzandoli a specialisti e valutando le cause.  C'erano pazienti di tutte le età e provenienza, con una vasta gamma di problemi, dalla persistente perdita del gusto e dell'olfatto al dolore al petto.  Alcuni pazienti erano stati gravemente ammalati e tipicamente avevano la cicatrizzazione polmonare, o fibrosi, che si accompagna alla polmonite COVID; sono stati indirizzati a pneumologi per le cure di follow-up.  Altri avevano problemi cardiaci facilmente osservabili, inclusa la miocardite, un'infiammazione del muscolo cardiaco, e furono indirizzati ai cardiologi.  Altri ancora avevano coaguli di sangue.  L'entità del danno che il COVID-19 aveva provocato era molto insolita per un virus respiratorio e profondamente allarmante.  Ma, mi ha detto Chen, "quelli erano in realtà i pazienti più fortunati, perché potevamo indirizzare il trattamento verso una possibile causa."

  Il rimanente più sfortunato - più del 90 per cento dei pazienti che il centro ha visto - era un gruppo sconcertante "in cui non siamo riusciti a individuare cosa c'era che non andava", ha detto Chen.  Questi tendevano ad essere i pazienti che avevano originariamente avuto sintomi da lievi a moderati.  Erano prevalentemente donne, anche se gli uomini sono tipicamente colpiti più duramente dal COVID-19 in fase acuta.  (COVID-19 acuto si riferisce al periodo distinto di infezione durante il quale il sistema immunitario combatte il virus; la fase acuta può variare da lieve a grave.) E tendevano ad essere giovani, tra i 20 ei 50 anni - non una fascia di età che, secondo i medici, ha subito i peggiori effetti della malattia.  La maggior parte dei pazienti era bianca e relativamente benestante, sollevando la preoccupazione tra i medici dell’ospedale che molte persone di colore con sintomi in corso nella realtà non ricevevano le cure di cui avevano bisogno.

 I test di questi pazienti di solito non mostravano in modo evidente il problema.  "Tutto stava tornando negativo", dice Dayna McCarthy, un medico di medicina riabilitativa e un medico capo del centro.  "Quindi, naturalmente, per la medicina occidentale ciò vuole dire, 'Stai bene.'"

  Ma i pazienti evidentemente non stavano bene.  Un sondaggio internazionale condotto da Patient-Led Research per COVID-19, uno dei vari gruppi che attira l'attenzione sui problemi persistenti di questi pazienti, ha chiesto a quasi 3.800 di loro con malattia in corso di descrivere i loro sintomi.  Un numero significativo, l'85,9%, ha riferito di avere avuto recidive nei mesi successivi all'infezione iniziale, solitamente innescata da uno sforzo fisico o mentale.  (Non tutti i pazienti in questo gruppo avevano casi confermati di COVID-19, dato che i test erano difficili da ottenere entro marzo e aprile scorso). Molti pazienti stavano vivendo una grave stanchezza e annebbiamento del cervello.  Altri pazienti soffrivano di costrizione toracica e tachicardia, una condizione in cui il cuore batte più di 100 volte al minuto, quando si alzavano in piedi o camminavano.  Altri avevano la diarrea e hanno perso l’appetito; alcuni avevano un terribile dolore alle ossa.  Quasi un quarto ha dichiarato di non essere ancora in grado di lavorare; molti erano diventati disabili o avevano preso un congedo medico.  Gruppi di pazienti di COVID-19 denominati "viaggiatori a lungo raggio" stavano spuntando su Facebook e altrove online, dove le persone condividevano dati e confrontavano note su ciò che cominciavano a chiamare "COVID lungo o prolungato ".

 

 Una di queste pazienti, Caitlin Barber, che lo scorso autunno è finita al Mount Sinai Center for Post-COVID Care, ha contratto il virus alla fine di marzo dello scorso anno presso la casa di cura dove lavorava come dietista.  Barber, che ha 28 anni, si era appena sposata e viveva nello stato di New York.  Ha corso negli anni varie maratone in modo competitivo; ogni giorno dopo il lavoro andava in palestra per due ore.  Poi un giorno tornò a casa, preparò la cena per suo marito, si rilassò e andò a letto.  "Lo sanno tutti, è quello che faccio ogni giorno", mi ha detto, parlando al tempo presente. 

  Il caso del COVID-19 di Barber non era grave.  “Per me era una specie di raffreddore; Sono stato molto fortunata in questo senso. “Due settimane dopo, è tornata a lavorare.  "Entro tre giorni, il mio mondo si è schiantato", ha detto.  Aveva difficoltà a scrivere rapporti semplici.  Nel mezzo di una procedura di routine con il sondino - "essendo una dietista “, mi ha detto - si è trovata, con il sondino in mano, incerta su cosa fare dopo.  Ha chiamato il suo supervisore per farsi sostituire.  Dopo alcuni tentativi falliti di lavorare, è andata in congedo medico.

 Forse il 10-30% delle persone infette presenta sintomi a lungo termine.  "Quello che le persone devono sapere è che il bilancio della pandemia è probabilmente molto più alto di quanto immaginiamo". Quasi un anno dopo, Barber è per lo più costretta a letto: “I miei sintomi cambiano continuamente.  Sono felice se posso fare una doccia. “Si sforza di lavarsi i denti o preparare i pasti, perché il suo cuore batte a 180 battiti al minuto.  (Il valore tipico va da 60 a 100.) Le convulsioni l'hanno mandata al pronto soccorso a settembre.  È sola la maggior parte della giornata - suo marito lavora molte ore - e deve pianificare attentamente per usare il bagno e nutrirsi senza crollare.  Ci sono sedie posizionate strategicamente in tutto il suo appartamento per farla riposare.  I suoi amici le chiedono cosa fa tutto il giorno a casa.  "Mi sento come se fossi molto impegnata", mi ha detto seccamente.  Può volerci un'intera giornata per lavare la biancheria da letto, a causa dei picchi nel suo battito cardiaco.

  All'inizio, molti medici, prevedibilmente, hanno considerato questi casi come ansia o ipocondria.  Ma al Mount Sinai, Chen e altri hanno cercato di capire cosa stesse succedendo.  Il loro interesse non era solo accademico.  Al di là dell'impatto terrificante sulle vite individuali, la portata del problema li ha immediatamente allarmati.  "Santo cielo, le implicazioni economiche di questo", mi ha detto McCarthy.  "Stai parlando di un numero enorme di giovani tra i 20 ei 40 anni, la nostra forza lavoro, che ora non può lavorare."

  Il direttore medico del Centro per l'assistenza post-COVID del Mount Sinai è rimasto sbalordito nello scoprire che circa 1.800 pazienti stavano ancora manifestando sintomi più di un mese dopo essere stati infettati.

 Oggi, stime informali suggeriscono che dal 10 al 30% delle persone infettate dal nuovo coronavirus hanno sintomi a lungo termine.  "Quello che le persone devono sapere è che il bilancio della pandemia è probabilmente molto più alto di quanto immaginiamo", mi ha detto Craig Spencer, direttore della salute globale in medicina d'urgenza presso il New York-Presbyterian / Columbia University Irving Medical Center.  “È un'area che merita un'attenzione urgente.  Ci saranno persone che convivono con l'impatto di COVID molto tempo dopo la fine della pandemia.  Questo non è presente nelle menti delle persone malate.  Questo è vero."

  E così, anche se i ricercatori stanno sviluppando i vaccini che aiuteranno a porre fine alla fase acuta della pandemia entro la fine dell'anno, i medici del Mount Sinai e altri centri medici accademici hanno iniziato a lavorare per comprendere e curare la distruzione che il Covid ha causato e che si lascia alle spalle.  L'insolita velocità e portata dello sforzo nascono dall'urgenza.  Per molti versi, il ritmo del progresso è stato notevole e le innovazioni nel campo dei vaccini stanno dando risultati.  Ma dobbiamo ancora affrontare una crisi di proporzioni ancora sconosciute che potrebbe cambiare il nostro sistema medico, le nostre idee sulle malattie infettive e il futuro di milioni di americani.

  Lo scorso aprile, la ricerca è diventata il fulcro di un altro gruppo di medici del Mount Sinai, noti per i suoi nuovi approcci a problemi per i quali la medicina non ha risposte facili.  David Putrino è il direttore dell'innovazione riabilitativa per il Mount Sinai Health System.  Putrino dedica il suo tempo a domande a cui molti medici non pensano, inclusa la "misurazione di cose difficili da misurare", mi ha detto.  Prima della pandemia, stava curando giocatori professionisti di baseball e basket nella sua clinica "ad alte prestazioni" e aveva parlato a TEDx Talks sulla straordinaria capacità del cervello di guarire sé stesso.  Dopo la pandemia, con le unità di terapia intensiva piene e l'ospedale sovraccarico, il team di Putrino ha costruito una piattaforma per monitorare a distanza i pazienti con sospette infezioni da coronavirus che in altrimenti avrebbero dovuto essere ricoverati in ospedale.  Questo triage ha aiutato molti pazienti malati a rimanere fuori dal pronto soccorso mentre il team di Putrino controllava i loro livelli di ossigeno.

 "E poi la mia squadra ha iniziato a monitorare questi casi che non stavano migliorando", mi ha detto.  "I miei fisioterapisti dicevano: 'Questi sintomi sono molto diversi da quelli della infezione COVID acuta.  Non sappiamo cosa fare con loro. '"

  Quando Putrino ha esaminato i dati, ha visto gli stessi sintomi che ha visto Chen.  Per Putrino assomigliavano a quelli di pazienti che soffrono di una condizione poco compresa e spesso mal diagnosticata, di cui sapeva molto perché sua moglie convive con essa: la disautonomia, o compromissione del normale funzionamento del sistema nervoso autonomo, che controlla la pressione sanguigna, la regolazione della temperatura e la digestione.  La disautonomia è essa stessa un termine generico per una miriade di condizioni diverse, molte delle cui cause devono ancora essere completamente individuate.  Nelle manifestazioni comuni di questo disturbo, il sistema nervoso autonomo di un paziente ha problemi a regolare la risposta del cuore allo sforzo, ai cambiamenti di postura o alle variazioni di temperatura, inviando il corpo a una risposta di lotta o fuga inappropriata.  I sistemi di alcuni pazienti hanno difficoltà a regolare la pressione sanguigna o restringere i vasi sanguigni per inviare sangue al cervello.  Il sangue può accumularsi nelle gambe e nelle periferie del corpo; il cuore potrebbe compensare aumentando la sua frequenza, mentre il corpo rilascia ondate di adrenalina nel tentativo infruttuoso di correggere il problema.  Di conseguenza, i pazienti possono sperimentare una combinazione di affaticamento, mal di testa, problemi digestivi, palpitazioni cardiache, difficoltà respiratorie e problemi cognitivi come stati confusionali del cervello.

  Per caso, Putrino stava lavorando a un progetto per i pazienti con disautonomia con Amy Kontorovich, cardiologa genetica del Mount Sinai che studia questa condizione e ha trattato centinaia di pazienti.  (Dopo essersi incontrati, Kontorovich finì per diagnosticare e curare la moglie di Putrino, che ha la sindrome di Ehlers-Danlos, un gruppo di malattie genetiche che colpiscono i tessuti connettivi del corpo; è comunemente associata alla disautonomia.) E così, come il team gli ha mostrato la casistica mi ha detto Putrino, ho sentito un sussulto di riconoscimento.  "Ho guardato i sintomi e ho pensato, 'Oh mio Dio.' E ho chiamato Amy".

 Amy Kontorovich era pronto per la chiamata.  Un indizio chiave era arrivato sulla sua strada: due settimane prima, aveva ricevuto un'e-mail da un medico che conosceva di nome Jessica Cohen, una 38enne che lavorava in un ospedale della zona di New York.  Cohen era risultata positiva al COVID-19 l'8 marzo, all'inizio della prima ondata a New York, pochi giorni dopo che suo marito era tornato da un viaggio in Scozia.  La coppia ha due figli piccoli.  "Gli ho consigliato di 'superare la fase acuta", dice.  "In retrospettiva, potrebbe non essere stata la cosa giusta da dire."

 All'inizio la sua malattia era relativamente mite, come quella di suo marito.  Monitorando i suoi livelli di ossigeno e la frequenza cardiaca con il suo smartwatch, si è sentita fortunata.  Ma l'ottavo giorno, il 16 marzo, andò in bagno e il suo cuore iniziò a battere più di 140 volte al minuto.  Preoccupata che avesse un coagulo di sangue, ha mandato un messaggio a un collega, che le ha detto di andare al pronto soccorso.  Nessuno aveva ancora idea di cosa facesse COVID-19 al cuore.

  Cohen è andata al pronto soccorso del Mount Sinai, dove è stata ricoverata in modo che i medici potessero osservare il suo battito cardiaco.  Ma i test che servono a identificare il rischio di coaguli e attacchi di cuore sono tornati normali.  I medici non sono riusciti a capire cosa c'era che non andava.  Dissero a Cohen che pensavano avesse solo bisogno di "un po’'più di tempo”; forse era indebolita da una settimana a letto.  Pensando di dover iniziare a stimolare sé stessa, è andata a casa.

  Quella settimana, si costrinse a salire le scale di casa sua, solo per poi crollare sul pianerottolo.  Ha iniziato ad avere diarrea e attacchi di stanchezza intensa e forti mal di testa.  Un giorno ha camminato per quattro isolati con sua figlia fino al negozio, dove il suo cuore ha cominciato a battere così forte che ha dovuto sedersi sul marciapiede fino a quando suo marito è venuto a prenderle.

  Cohen ha iniziato a comunicare con   un gruppo di medici su Facebook, ansiosa di scoprire se qualcuno dei suoi colleghi avesse pazienti i cui sintomi somigliavano ai suoi.  Nel pomeriggio del 26 marzo, si è seduta sul letto e il suo battito cardiaco è salito alle stelle.  "Ho avuto un'illuminazione", mi ha detto.  “Ho pensato, aspetta un secondo.  Oh mio Dio.  Questo è come un POTS” -  termine che definisce la sindrome da tachicardia ortostatica posturale, uno dei sottotipi di disautonomia.  Ha iniziato a indagare e ha tirato fuori un articolo che suggeriva una connessione tra POTS e una risposta immunitaria infiammatoria comune nei casi di COVID-19.  Entusiasta, ha pubblicato una domanda: i pazienti di qualcuno avevano sperimentato la disautonomia dopo il virus?  Nessuno sembrava averla.  Ma un amico ha risposto: "Devi parlare con Amy".

  Cohen ha condiviso la sua cartella clinica con la Kontorovich.  “Era la prima paziente post-COVID che avevo visto.  A quel punto, rientrava chiaramente nel quadro della disautonomia ", mi ha detto Kontorovich.  Dopo aver parlato, ha avuto una sensazione di depressione: "Se questo è qualcosa che accade a molte persone, siamo nei guai", ricorda di aver pensato, "perché la maggior parte dei medici non riconosce la disautonomia come un'entità reale".

 Amy Kontorovich ha visto pazienti il ​​cui profilo suggeriva una condizione, la disautonomia, che lei stava trattando da anni.

 Quando Putrino chiamò Kontorovich, a maggio, i due iniziarono a condividere le loro esperienze parallele.  Date le crescenti prove nel suo data base dell'estensione della malattia in corso, Putrino ha messo insieme un gruppo che ha iniziato a tenere riunioni Zoom settimanali.  Il gruppo che ha riunito era, come quello di Chen, in particolare multidisciplinare.  Oltre a Putrino e Kontorovich, includeva un fisioterapista, un medico di medicina sportiva, uno specialista respiratorio e un nutrizionista, tutti addestrati a lavorare in modo olistico per trattare condizioni per le quali non esistono protocolli medici chiari.

 Anche Putrino e Chen sono entrati in contatto.  Poiché conduce ricerche, il Center for Post-COVID Care accetta solo pazienti con test COVID-19 positivi, ma nei primi giorni della pandemia migliaia di pazienti non erano mai stati in grado di sottoporsi a un test.  Chen ha iniziato a inviare alcuni di quei pazienti alla squadra di Putrino.

 Gli indizi, inizialmente, erano scarsi.  "Quello che stiamo vedendo è una sindrome completamente distinta", mi ha detto Putrino, che tende ad essere "molto più debilitante e grave" di altre simili, ma allo stesso modo misteriosa.  Nessuno sapeva esattamente perché il virus stesse mandando fuori di testa il sistema nervoso autonomo - o causando tutti gli altri sintomi riferiti dai pazienti - ma molti sospettavano che l'effetto fosse probabilmente "immuno-istigato", come disse Dayna McCarthy.  Sulla base di prove preliminari, alcune teorie ipotizzano che il COVID lungo sia il risultato di una potente reazione immunitaria scatenata dal virus, che lascia un danno diffuso nel corpo; altri ipotizzano che la risposta immunitaria al virus inneschi la malattia autoimmune; e ancora altre teorie suggeriscono che il virus stesso causi danni difficili da osservare nel sistema nervoso e in altre parti del corpo.  O forse una combinazione di questi fattori è in gioco in diversi pazienti.

  Ma attingendo al caso di Jessica Cohen e ai rapporti dei pazienti sulla piattaforma, Putrino e Kontorovich svilupparono rapidamente un'ampia ipotesi: in un gruppo di pazienti, teorizzarono, o il virus o la reazione del sistema immunitario ad esso aveva causato una drammatica disregolazione del sistema nervoso autonomo.  In assenza di dati chiari, mi ha detto Putrino, hanno deciso di studiare come i pazienti rispondevano al trattamento.  I pazienti con problemi cardiaci o polmonari in genere reagiscono bene alla riabilitazione che li stimola fisicamente ("se puoi esercitarti un po’ 'di più, ti stimolerò po' di più", come ha detto Putrino).  Ma questo modello “di spinta “può esacerbare drammaticamente i sintomi dei pazienti con disautonomia, causando stanchezza e battito cardiaco alterato.  Quindi la riabilitazione standard di solito non funziona.

 La sperimentazione con POTS negli ultimi dieci anni ha prodotto un paradossale assioma che il gruppo ha utilizzato come principio guida: una riabilitazione molto delicata è importante, se puoi tollerarla.  Il regime prevede l'esecuzione di brevi momenti di sforzo cardiaco da sdraiati o seduti (in modo da non affaticare i sistemi nervoso e cardiovascolare), indossare indumenti compressivi (per ridurre il ristagno di sangue), idratarsi e assumere sale (per aumentare il volume sanguigno).  Gli studi, compreso uno in corso condotto dal laboratorio di Kontorovich, hanno scoperto che nei pazienti con disautonomia, il cuore è più piccolo e ha una capacità di volume del sangue inferiore a quanto ci si aspetterebbe.  Nessuno sa se il cuore di questi pazienti si sia effettivamente ristretto in risposta a malattie o altri stress - il fenomeno si manifesta negli atleti che hanno una forte resistenza che interrompono improvvisamente l'allenamento - o se le persone con cuori più piccoli sono solo più vulnerabili alla disautonomia e alle condizioni correlate.  Ma gli studi hanno dimostrato che la riabilitazione mirata può tranquillamente aiutare il cuore ad aumentare di dimensioni, migliorando i sintomi.  Putrino e Kontorovich hanno teorizzato che lo stesso potrebbe essere vero per i pazienti che stavano visitando.

  La loro ipotesi è stata confermata in uno studio preliminare, che ha rilevato che la maggior parte dei cuori dei loro pazienti era più piccola del previsto.  E in riabilitazione, le persone hanno risposto "più come ci aspettavamo che rispondessero se avessero avuto problemi del sistema nervoso autonomo che se avessero lesioni cardiache o polmonari", ha detto Putrino.

  I sintomi dei pazienti erano troppo vari per essere raggruppati sotto un'etichetta consolidata; in qualche modo la condizione assomigliava alla disautonomia, e in particolare alla POTS, ma non era come in un libro di testo.  (Alcuni medici hanno iniziato a chiamarlo POTS post-COVID.) In altri modi, assomigliava molto all'encefalomielite mialgica / sindrome da stanchezza cronica (ME / CFS), in cui le persone dimostrano anche intolleranza all'esercizio e profonda stanchezza, ma allo stesso modo non erano mai state descritte in un libro di testo.  Lo stesso per le malattie autoimmuni.  Si è distinta una caratteristica comune: si tratta di tutte condizioni poco conosciute che, secondo le prove, possono essere innescate dalla risposta del corpo alle infezioni, con gruppi di sintomi vaganti del sistema che vengono raggruppati sotto un unico nome.

  In collaborazione con un gruppo di medici nel Regno Unito, il team di Putrino ha inventato un nome, "sindrome COVID post-acuta", per distinguere tra questa manifestazione di COVID lunga e i sintomi in corso causati da danni agli organi osservabili dal virus.

  Il team di Putrino ha collaborato con immunologi e ricercatori del Mount Sinai, nonché con il National Institutes of Health e Yale, per cercare di identificare i marcatori biologici della sindrome COVID post-acuta e per capire il ruolo che il sistema immunitario stava giocando, ma questo tipo di ricerca richiede mesi, se non anni, per essere completata.  Nel frattempo, le squadre di medici del Mount Sinai hanno faticato a trovare protocolli di trattamento che funzionassero per tutti coloro a cui sembravano applicare la nuova etichetta.  Alcuni dei loro pazienti erano così malati che anche una riabilitazione delicata ha peggiorato i loro sintomi (proprio come hanno riferito da tempo le persone con ME / CFS).  In altri, la riabilitazione ha funzionato, ma solo fino a un certo punto, oppure i pazienti si sono sforzati eccessivamente e hanno avuto una ricaduta.  Ad aprile, ad esempio, Kontorovich aveva fornito a Cohen una serie di linee guida che l'hanno resa abbastanza forte da tornare a lavorare al culmine dell'ondata di New York.  Ma dopo aver lavorato un turno di 12 ore in ospedale per curare pazienti COVID-19, Cohen è tornato al pronto soccorso e poi a casa, a letto.

  David Putrino, lavorando con il suo team, ha scoperto che anche una riabilitazione delicata potrebbe esacerbare i sintomi.

 Un pezzo mancante del puzzle, presto scoperto dai medici del Mount Sinai, era proprio di fronte a loro: il respiro.  Tutti sapevano, ovviamente, di pazienti affetti da COVID-19 gravemente malati con utilizzo dei ventilatori.  Ciò che i ricercatori e i medici del Mount Sinai non si erano resi conto era che anche i casi lievi potevano influenzare la respirazione dopo la fase acuta della malattia.  Le prove hanno cominciato ad accumularsi che i pazienti con COVID lungo respiravano superficialmente attraverso la bocca e nella parte superiore del torace.  Al contrario, un respiro adeguato avviene col naso e penetra in profondità nel diaframma; stimola il nervo vago lungo il percorso, aiutando a regolare la frequenza cardiaca e il sistema nervoso.  Molti di noi respirano attraverso la bocca, compromettendo leggermente la nostra respirazione, ma nei pazienti con sindrome COVID post-acuta, l'infiammazione polmonare o un altro fattore scatenante sembra aver influenzato profondamente il processo.  In questi casi, la respirazione dei pazienti "è completamente alterata", mi ha detto McCarthy.

 Durante i mesi estivi, i team di Chen e Putrino hanno perfezionato i loro approcci terapeutici, osservando e analizzando casi per tutto il tempo.  Hanno affrontato i diversi sintomi dei pazienti (come nuove disturbi alimentari o dolore vagante) con cambiamenti nella dieta, tecniche di gestione dello stress e riabilitazione su misura.  Inoltre, hanno introdotto un programma di respirazione basato su basi scientifiche, progettato da una nuova società chiamata Stasis, per cercare di ripristinare i normali schemi di respirazione nei pazienti più malati.  Jessica Cohen lo ha usato durante l'estate per aiutare a riprendersi dalla sua battuta d'arresto.  Per Caitlin Barber, il respiro affannoso è comparso in autunno, più di sei mesi dopo il suo calvario.

 Una notte di aprile, Josh Duntz si è svegliato con un'idea e ha scarabocchiato "lavoro con il respiro" sul suo taccuino accanto al letto.  Si è rivolto a David Putrino.

 Il programma Stasis è apparentemente semplice e sorprendentemente low-tech: prevede l'inalazione e l'espirazione attraverso il naso negli esercizi prescritti al mattino e alla sera.  Il protocollo è stato sviluppato da Josh Duntz, un veterano delle operazioni speciali della Marina, e dal suo co-fondatore, Dan Valdo.  Durante un decennio in Marina - se ne andò nel dicembre 2019 - Duntz era diventato ossessionato dalle prestazioni fisiche e mentali sotto stress.  "Era letteralmente la differenza tra la vita e la morte", mi ha detto.  Provando lui stesso a respirare dopo che un compagno di allenamento glielo ha mostrato, Duntz ha notato un miglioramento immediato nelle sue corse di resistenza: poteva correre più a lungo con una frequenza cardiaca più bassa e senza stancarsi.  Ha approfondito la scienza emergente della respirazione e si è convertito.

 Per fortuna, Duntz conosceva Putrino;  i due avevano lavorato insieme a un progetto prima della pandemia.  In primavera, ha sentito parlare dei persistenti problemi respiratori dei pazienti a lungo raggio COVID.  Una notte di aprile, si è svegliato anche lui con un'idea e ha scarabocchiato "lavoro di respirazione" sul suo taccuino accanto al letto.  "Così ho contattato David per dire: 'Penso che questo potrebbe funzionare ed ecco perché.'" Una idea era scattata al suo posto per Duntz: sintomi simili (affaticamento, mancanza di respiro, battito cardiaco) si verificano in persone che hanno basse emissioni di anidride carbonica -livelli di biossido nel sangue, una condizione nota come ipocapnia, che può essere scatenata dall'iperventilazione o dalla respirazione superficiale e rapida attraverso la bocca.  Duntz si chiedeva se forse questi pazienti con COVID lunga, molti dei quali soffrivano di vertigini e tachicardia, respirassero anche superficialmente, a causa di un'infiammazione polmonare anche nei casi lievi o di un danno virale al nervo vago.  La teoria sembrava plausibile a Putrino: l'ossigeno è fondamentale per la nostra salute, ma l'anidride carbonica gioca un ruolo altrettanto cruciale, bilanciando il livello di pH del sangue.  Il Mount Sinai è stato in grado di lanciare rapidamente un programma pilota di respirazione e a causa di "quanto fossero disperate le persone - l'ospedale era così sopraffatto", ha detto Duntz.  Il programma inoltre non doveva superare l'autorizzazione della FDA.

 Dopo una settimana, tutti nel programma pilota hanno riportato un miglioramento dei sintomi come mancanza di respiro e affaticamento.  (Nessuno studio controllato randomizzato in doppio cieco è stato ancora condotto, quindi non è possibile sapere quale percentuale del miglioramento fosse dovuta all'effetto placebo). Le risposte dei pazienti sono state "rivoluzionarie", mi ha detto Putrino.

 La chiave è stata la consapevolezza che il diaframma e il sistema nervoso dovevano essere riportati alla normale funzione prima di poter iniziare un ulteriore ricondizionamento.  "Non è possibile riabilitare qualcuno quando i suoi sintomi sono completamente fuori controllo", ha detto Putrino.  Sebbene i pazienti dovessero ancora affrontare una serie di sintomi imprevedibili, il lavoro sul respiro li ha aiutati a portarli in un "luogo in cui la guarigione può iniziare".

 Questa è stata l'esperienza di Barber.  All'inizio di novembre, sette mesi dopo essersi ammalata, iniziò a lavorare sul respiro con suo marito, inspirando attraverso il naso per quattro volte ed espirando per sei al mattino, e la sera, inspirando per quattro, trattenendo per quattro ed espirando per quattro.  (Ho provato queste routine e le ho trovate sorprendentemente difficili.) Ha scoperto immediatamente che poteva calmarsi e funzionare meglio durante un episodio in cui il suo cuore ha iniziato a battere forte.

 Dayna McCarthy ha osservato che il respiro di alcuni pazienti era "completamente spento".

 Dayna McCarthy del Center for Post-COVID Care ha esposto le teorie del gruppo sul motivo per cui il trattamento è così utile.  Attraverso la respirazione, i pazienti possono controllare consapevolmente la loro frequenza cardiaca, ha osservato.  Inoltre, la modulazione della risposta di lotta o fuga del sistema nervoso può aiutare a regolare il sistema immunitario.  (Gli studi hanno dimostrato che gli ormoni dello stress elevati possono portare a infiammazioni croniche.) E una corretta respirazione è fondamentale per la circolazione nel sistema linfatico, spesso descritto come l'autostrada del corpo per le cellule immunitarie, che svolge un ruolo nell'eliminazione delle tossine e dei rifiuti.

  Ho parlato con Barber alcune settimane dopo che ha iniziato a respirare.  Aveva notato un drastico calo del suo battito cardiaco.  "Non mi aiuta per la mobilità", ha detto.  Ma "per qualche ragione, i miei sintomi" - di mancanza di respiro, vertigini e annebbiamento del cervello - "sono notevolmente diminuiti".  Ha avuto le mestruazioni la settimana in cui abbiamo parlato, di solito un periodo in cui i suoi sintomi si sono intensificati, ma quel mese non l'hanno fatto.

 Se c'è qualche motivo di speranza nella crescente epidemia di COVID lungo, è che alcuni centri medici accademici stanno prendendo sul serio questi pazienti e adattando loro il trattamento.  La storia della medicina con malattie croniche difficili da identificare, in particolare quelle che colpiscono principalmente le donne, non è stata buona.  Da decenni ormai, i pazienti emarginati che si sono sentiti misteriosamente male - con la ME / CFS, con la sindrome della malattia di Lyme post-trattamento, con la sindrome di Ehlers-Danlos e altro - si sono uniti in gruppi di attivisti per cercare di legittimare la loro sofferenza.  Lo stesso sta accadendo online nei gruppi con covid a lungo raggio, pieni di pazienti che sono stati accolti con incredulità dai medici locali.  Ma i medici del Mount Sinai (insieme a équipe collaborative in vari altri centri accademici) hanno risposto prontamente al problema.  Recentemente, l'NIH e l'Organizzazione mondiale della sanità hanno riconosciuto la COVID lunga come una sindrome che merita ulteriori ricerche.

 Perché?  A causa della vastità del problema.  Ma anche perché quando i gruppi di pazienti hanno iniziato a richiamare l'attenzione su queste problematiche, stavano contattando i medici che erano pronti ad ascoltare.  Dopotutto, molti di coloro che per primi hanno segnalato l'esperienza di ricadute e problemi persistenti sono medici, come Jessica Cohen.  Un altro di questi medici è Dayna McCarthy, che lotta con i sintomi della COVID lunga.  "Questi sono medici con cui lavoriamo", mi ha detto Chen.  "E sappiamo che questi non sono pazienti che fingono.  Se il mio collega medico, con cui lavoro a stretto contatto, mi dice che non può passare la giornata perché non riescono a pensare in modo chiaro, gli credo ".

  In questi luoghi, in particolare il Mount Sinai, il centro post-COVID della UC San Francisco e la Johns Hopkins, le persone che trattavano i pazienti colpiti dal covo d’a lungo raggio erano già esperti nel trattare con nuove modalità le malattie croniche.  Amy Kontorovich, ad esempio, cura i pazienti con disautonomia da quasi un decennio e si è appassionata a difendere i pazienti le cui condizioni sono state ignorate.  "La maggior parte dei miei pazienti erano giovani donne di età compresa tra i 20 ei 45 anni. E la storia era spesso quella di un lungo viaggio diagnostico", mi ha detto Kontorovich.  "Ai pazienti era stato detto che i sintomi erano nella loro testa o semplicemente a causa dell'ansia."  I suoi pazienti incarnano il tipo di malati che il sistema medico spesso fallisce, contestando la realtà della loro malattia, inviandoli da specialista a specialista, caricandoli di farmaci senza arrivare alla causa principale.

  Fare meglio con questi pazienti è stato difficile perché la medicina del 20 ° secolo non è stata realmente costruita per trattare malattie sistemiche difficili da misurare, specialmente quelle, come la disautonomia, la ME / CFS e le malattie autoimmuni, che possono essere peggiorate dallo stress.  Invece, si basava sulla nozione piuttosto incredibile che tutti i corpi rispondono più o meno allo stesso modo a infezioni o lesioni, e il sistema immunitario è un meccanismo di difesa ben organizzato che non attacca mai il corpo.  Questa prospettiva si sta rivelando troppo semplificata.

  Il quadro risale all'abbraccio della teoria dei germi alla fine del XIX secolo.  L'idea che molte malattie siano causate da un agente patogeno osservabile, che produce sintomi distinti e prevedibili, ha avuto una drammatica chiarezza.  Ha allontanato la medicina occidentale da una precedente enfasi olistica sul ruolo svolto dalla costituzione di un individuo nella malattia.  Secondo la nuova visione, l'infezione è stata determinata da un'entità specifica e misurabile.

 Questo approccio ha aumentato i tassi di sopravvivenza dalle malattie infettive e ci ha dato una vita più lunga, in media.  Ma ha avuto una conseguenza particolarmente negativa: i pazienti che hanno segnalato problemi in corso inspiegabili dopo un'infezione sono stati in gran parte ignorati o licenziati dai medici se i test non hanno fornito risposte chiare.

 

  Negli ultimi anni, tuttavia, i pionieri della medicina hanno superato la visione semplicistica "se non possiamo misurarla, non esiste", riportando in considerazione la costituzione individuale - il suolo - e articolando un'idea più attuale: che il la risposta del sistema immunitario a un agente patogeno potrebbe essere ciò che fa gran parte del danno al nostro corpo.  Questo nuovo paradigma sostiene che la malattia è un fenomeno multiforme: un'interazione tra agenti patogeni (virus o batteri), il sistema immunitario e l’ambiente", un termine che può riferirsi al proprio Microbioma o alla propria esposizione a cose come sostanze chimiche tossiche e traumi.  (Entrambi hanno dimostrato di influenzare il sistema immunitario.) All'avanguardia di una medicina personalizzata emergente, la nuova visione della malattia post virale tiene conto della varietà delle risposte immunitarie individuali alle infezioni, che, ora sappiamo, sono influenzate dal sociale da determinanti genetici della salute, tra cui lo stress la povertà e il sistema razziale

 Questo paradigma suggerisce che in effetti, sebbene Chen avesse espresso la sorpresa iniziale nel vedere un virus agire in questo modo, una vasta gamma di infezioni può innescare regolarmente malattie a lungo termine in alcuni pazienti.  Uno studio del 2018 condotto dai ricercatori del Cincinnati Children’s Hospital ha dimostrato che il virus Epstein-Barr, che si sviluppa nella mononucleosi, aumenta il rischio di lupus in un gruppo di persone geneticamente suscettibili.  I ricercatori della Stanford stanno esplorando le vie immunitarie attraverso le quali alcune infezioni (ad esempio, mal di gola) possono innescare la sindrome neuropsichiatrica pediatrica ad esordio acuto in alcuni bambini.

  COVID ‑19 sembra un banco di prova per questo nuovo modello di pensare all'infezione come fattore scatenante della disfunzione immunitaria: uno dei grandi misteri della malattia è perché alcuni 30enni muoiono a causa di essa mentre altri si accorgono appena di averla, altri inizialmente hanno un caso acuto lieve ma finiscono per non essere in grado di gestire una rampa di scale.  Questa pandemia ha drammatizzato in modo vivido la variabilità e la complessità persistente della risposta dell'ospite umano a un agente patogeno.

  "Questo è qualcosa che va avanti da sempre", ha detto Craig Spencer, direttore della medicina d'urgenza presso l'Irving Medical Center della Columbia University.  Spencer capisce qualcosa sulle condizioni post virali, perché ha contratto l'Ebola mentre lavorava in Guinea e si è ammalato al suo ritorno a New York City, dove ha anche lottato con i suoi effetti collaterali.

  "Non sarei sorpreso se le persone vivessero con il virus di Epstein-Barr lungo o con un l’infezione da influenza lunga.  Conosciamo tutti qualcuno che ha poche energie, a cui viene detto di lavorare di più.  Abbiamo tutti sentito parlare di chi soffre di Lyme cronica e di quelli con ME / CFS.  Ma vengono cancellati”, mi ha detto Spencer.  La differenza ora è che sta accadendo "su una scala così grande, a differenza di qualsiasi cosa abbiamo visto prima.  È più difficile per la comunità medica cancellare tutto".  In effetti, molti ricercatori con cui ho parlato credono che la corsa alla comprensione di COVID a lungo migliorerà la nostra comprensione delle condizioni croniche che seguono l'infezione, trasformando molti aspetti della medicina.

  Resta ancora molto da scoprire sul COVID lungo, sul perché sembrano soffrirne più donne che uomini (si stanno esplorando estrogeni, genetica e differenze nella risposta immunitaria); sul motivo per cui alcuni uomini soffrono di disfunzione erettile; su come influisce sul gusto e l'appetito, oltre che sulla salute mentale; sul motivo per cui alcune persone rispondono alla riabilitazione basata sull'esercizio e altre no.  La prova del potere distruttivo del virus continua ad accumularsi.  Uno studio ha rilevato che un numero significativo di pazienti COVID-19 ospedalizzati ha sviluppato anticorpi contro i propri tessuti.  Alcune ricerche suggeriscono che il virus persiste nei pazienti immunocompromessi per molte settimane.  Aumentano anche le prove che il virus si infiltra e danneggia non solo i polmoni e il cuore, e forse il nervo vago, ma anche il cervello, le corde vocali, l'esofago e altro ancora.  I medici stanno trattando sperimentalmente pazienti con COVID lungo con una varietà di farmaci, tra cui antistaminici, Pepcid AC e un farmaco antiparassitario chiamato ivermectina.

  La pronta attenzione della medicina a questi pazienti è stata importante, perché la gestione efficace della sindrome COVID post-acuta, qualunque sia il suo catalizzatore specifico, sembra essere legata a un trattamento tempestivo di essa.  Come mi ha detto Putrino, "Quello che sappiamo da questo tipo di condizioni è che più a lungo persisti con i sintomi senza averli gestiti, più tempo ci vuole per la riabilitazione finale".  A marzo, Jessica Cohen non poteva salire due rampe di scale.  Oggi è tornata al lavoro a tempo pieno, sentendosi fortunata perché gran parte del suo lavoro è amministrativo e può sedersi a una scrivania; anche questo sforzo comporta gestire i momenti che la lasciano esaurita, il suo cuore che batte forte quando cerca di camminare per più di una breve distanza.

 Al contrario, quando Caitlin Barber è finalmente entrata al Mount Sinai Center a metà settembre, dopo averlo saputo da un gruppo di pazienti su Facebook, "ero stata licenziata, rifiutata e completamente sottovalutata dai medici per mesi", ha ricordato.  Durante quel periodo, si ammalò sempre di più.  Al centro, dove Barber ha visto un medico e le è stata fatta una valutazione cardiaca completa, i medici le hanno detto che le sue condizioni non sarebbero diventate così gravi se  fosse stata trattata prima.  Le dissero anche che ora capivano, cinque mesi dopo, che i suoi sintomi somigliavano a quelli di migliaia di altri, di cui pochi medici si erano resi conto ad aprile.  Le credevano e potevano aiutarla, anche se non sapevano ancora quale sarebbe potuto essere il percorso verso la guarigione.

 Quando ho parlato con lei per la prima volta, alla fine di ottobre, Barber ha spiegato che riteneva improbabile che si riprendesse completamente, anche se sperava in una migliore qualità della vita.

 Quattro settimane dopo, alla fine di novembre, quando abbiamo parlato per la terza volta, il respiro aveva portato ad alcuni miglioramenti drammatici, migliorando il più debilitante dei suoi sintomi: poteva stare seduta senza avere le vertigini.  Era stata autorizzata per la terapia fisica, che consisteva in un leggero rafforzamento dei principali gruppi muscolari.  I primi turni - svolti virtualmente con un terapista in videoconferenza - si sarebbero svolti con lei sdraiata, in modo da non stressare il suo cuore o il suo sistema nervoso.

 Barber stava dando una svolta positiva alla situazione.  “Sto facendo progressi.  Ma il progresso non è che posso camminare per due miglia invece di una.  È che posso camminare per 20 secondi attraverso una stanza. "

 A dicembre, lei e suo marito si sono recati per una serie di appuntamenti di follow-up al centro, uno dei quali con il suo cardiologo, Ruwanthi Titano.  Suo marito mi ha chiamato con FaceTime così ho potuto guardare.  "Come te la passi?"  Ha chiesto Titano.  Appollaiata sul lettino degli esami, Barber ha spiegato che stava prendendo il sale prescritto e facendo diligentemente gli esercizi.  "Ho fatto un piccolo progresso", ha detto, con evidente entusiasmo.  Erano passati tre mesi dalla sua prima visita al Mount Sinai; erano passati quasi otto mesi da quando era stata infettata per la prima volta.

  "Non ho bisogno della sedia a rotelle in casa.  Posso fare la doccia e posso prendermi cura di me stessa quando lui è al lavoro ", disse, voltandosi verso il marito.

 "Adesso è in grado di salire e scendere le scale molto lentamente", intervenne.

  L'eccitazione nella stanza era palpabile anche attraverso i pixel del mio schermo.  Il trattamento stava funzionando, anche se lentamente e in modo incrementale.  Titano ha discusso i risultati degli ultimi test di Barber; strutturalmente, il suo cuore sembrava a posto.  Erano sulle questioni autonome su cui doveva continuare a lavorare.  Barber ha spiegato che anche un fattore di stress minore come stare seduti nel traffico mentre le macchine suonano il clacson verso suo marito potrebbe ancora far tremare il suo corpo con tremori.

 “Questo va con i POT.  Hai tutta questa adrenalina che circola”, la rassicurò Titano.  "Andando avanti, ci aspettiamo che questo continui a migliorare."

  Hanno discusso di cure, farmaci e attenersi agli esercizi e alla sua nuova dieta durante le vacanze.  Per tutto il tempo, Titano ha ascoltato attentamente mentre Barber discuteva dei suoi alti e bassi, ribadendo a sostegno il tipo di stress e la gestione dello stile di vita richiesti.  Alla fine, Barber ha chiesto a Titano se poteva davvero aspettarsi di stare meglio.  Solo sei settimane prima avevo avuto la sensazione che stesse cercando di chiudere la porta a una simile prospettiva per adattarsi alla sua nuova vita.  Ma è umano sperare, e lei aveva fatto così tanti progressi.

 

 Titano ha risposto con attenzione: “Nello spettro dei sintomi, quando abbiamo iniziato eri in una fase più grave.  Ma stai decisamente migliorando e non vedo un motivo per cui non puoi migliorare. “Fece una pausa.  "Ma il traguardo potrebbe non arrivare presto!"

  "Sto bene con quello", ha detto Barber.  "Quello che abbiamo intenzione di fare sta funzionando, quindi per ora mi accontento."

  Il modo in cui Jessica Cohen e Caitlin Barber vengono curate al Mount Sinai è un modello per la cura dei pazienti con sindrome COVID post-acuta.  Ma la giornata coordinata dei vari appuntamenti di Barber è ora ben lontana dai tradizionali appuntamenti di 10 minuti che molti di noi sono abituati ad avere con specialisti che non parlano tra loro.  In molti luoghi del paese è difficile ottenere cure mediche di alto livello; Le comunità svantaggiate, indipendentemente dal fatto che i loro membri vivano in ambito rurale, con un basso reddito o persone di colore, sono state storicamente meno in grado di accedere a tali cure.  (Devono ancora essere raccolte statistiche complete sull'impatto del COVID a lungo termine su diversi gruppi etnici e socioeconomici). Tutto ciò solleva la questione di come, o se, avremo le risorse per trattare tutti i bisognosi.  Gli ospedali guadagnano normalmente trasferendo più pazienti a casa e di nuovo fuori.  La cura richiesta da COVID a lungo potrebbe non utilizzare alta tecnologia, ma richiede tempo e richiede molta attenzione; i medici devono adattare le cure ai pazienti in modi per cui "il nostro sistema sanitario non è predisposto", come ha detto Dayna McCarthy.  (Questo è uno dei motivi per cui la lista d'attesa del Mount Sinai si è gonfiata.) La medicina è abituata a dare   soluzioni rapide.  Questo tipo di sindrome, che non può essere trattata con una pillola e resiste ostinatamente alla riabilitazione diretta, "non è quella che ai medici piace curare", ha detto un altro medico.  Come mi ha detto Putrino, molti dei pazienti affetti da COVID post-acuto del Mount Sinai sono "sulla strada della guarigione.  Ma non direi che uno dei nostri pazienti si sente come prima di ammalarsi ".

  I ricercatori hanno affermato che il CDC e il NIH (National Institute of Health) devono assumere l'iniziativa di finanziare la ricerca sul lungo COVID e istruire i medici sulla sua gravità.  Ma l'istruzione e le riforme da attivare non sono facili, anche se la pandemia ha dato una scossa senza precedenti a una generazione di medici.  Cohen mi ha detto che in passato aveva trattato pazienti con POTS e si è trovata a chiedersi: "Cosa dovrei fare per te?  Questo disturbo lo hai avuto per tutta la vita. “Le era stato insegnato molto poco sulla disautonomia a scuola.  Ora mi ha detto che ha capito che l'ignoranza "non avrebbe dovuto essere una risposta accettabile".

  Di ritorno al Centro del Mount Sinai, la spinta per ottenere le risposte è continua.  Le osservazioni preliminari hanno prodotto ulteriori dati per supportare le teorie sul ruolo che i problemi respiratori e la disfunzione del sistema nervoso autonomo hanno giocato su alcuni pazienti.  Quando il team di Putrino ha esaminato i livelli di anidride carbonica dei pazienti, ha scoperto che tutti i pazienti avevano bassi livelli di CO2 quando sono venuti per la prima volta per essere trattati.  Dopo aver fatto gli esercizi di respirazione, i sintomi dei pazienti sono diminuiti; il team prevede di misurare se i loro livelli di CO2 sono aumentati.  Vedere i risultati positivi del ragionamento clinico è stato rassicurante.

  Il tempo, tuttavia, sta ticchettando per i pazienti la cui malattia continua a sfidare la classificazione e il trattamento ordinario.  Gli ostacoli sono profondi.  "Molti medici vorrebbero l'algoritmo", ha detto Putrino.  “Non esiste un algoritmo.  C'è solo d’ ascoltare il paziente, identificare i sintomi, trovare un modo per misurare la gravità dei sintomi, applicare una serie di interventi e poi vedere se quei sintomi si risolvono.  Questo è il modo in cui dovrebbe essere la medicina. “Nel frattempo, il bilancio umano aumenta e i problemi del lungo Covid aumentano.