Perché il successo nella somministrazione del vaccino in Israele potrebbe essere difficile da replicare in altri Paesi

Categoria: Coronavirus
Pubblicato: Giovedì, 28 Gennaio 2021 15:21
Scritto da Ryder Italia Onlus
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 Articolo pubblicato su  The Atlantic  il 23 Gennaio 2021 da Uri Friedman  caporedattore presso l'Atlantic Council

Un sistema sanitario credibile può essere la chiave determinante per il successo.

In questo articolo si mettono a confronto due differenti sistemi sanitari quello prevalentemente pubblico in Israele, e quello sostanzialmente privato negli Stati Uniti. Le conclusioni sono interessanti anche per gli italiani in quanto nel nostro Paese c'è da alcuni anni la tendenza a creare due sistemi , il pubblico ed il privato, affermando erroneamente  che sono in una libera competizione. Ricordiamoci cosa è avvenuto nel Nord Italia  con il Covid-19 e valutiamo per il futuro di quale sistema vorremmo disporre per difendere la nostra salute.

   Una nazione, Israele ha già fornito a più di un quarto della sua popolazione almeno una dose di vaccino COVID-19, superando ogni altro paese del mondo e più che sestuplicando la percentuale negli Stati Uniti.  In un periodo di tre giorni, Israele infatti, ha somministrato una dose del vaccino a una percentuale più alta della sua popolazione rispetto a quella degli Stati Uniti.  Quasi tre quarti delle persone di età superiore ai 60 anni hanno ottenuto la prima dose.  E la maggior parte della popolazione potrebbe essere vaccinata entro la fine di marzo, prima di qualsiasi altra nazione tranne, forse, la piccola Palau ed il Vaticano.  Il governo sta ora preparando dei "passaporti" per certificare le due iniezioni che eviteranno la quarantena agli israeliani.

  È il tipo di successo straordinario che ci si aspetterebbe dai paesi più bravi nella risposta globale a COVID-19 come: Taiwan, Corea del Sud o Nuova Zelanda.  Ma in realtà a questi è stato aggiunto Israele, che per molti aspetti è un paese sorprendente per essere il leader mondiale nella distribuzione del vaccino.  Uno studio della Johns Hopkins del 2019 aveva classificato Israele al 54 ° posto tra i 195 paesi in termini di preparazione a una pandemia.  Dopo essere apparso inizialmente capace di sconfiggere il coronavirus, Israele da allora ha subito alcune delle peggiori recrudescenze della pandemia rispetto agli altri paesi, qualcosa che rimane vero nonostante ora che questo paese celebra i suoi progressi nel somministrare il vaccino.  Di solito durante una pandemia la fiducia del pubblico verso il proprio governo è emersa come l’ingrediente più coerente tra i paesi per il successo nella lotta contro il virus, ma la fiducia del pubblico nei leader politici di Israele è tristemente bassa.  Il governo israeliano attualmente ha la particolarità di essere uno dei più instabili nel mondo democratico.

 L'assistenza sanitaria in Israele è universale e la partecipazione a un piano di assicurazione medica è obbligatoria.  Tutti i residenti israeliani hanno diritto all'assistenza sanitaria di base come diritto fondamentale.  Il sistema sanitario israeliano si basa sulla National Health Insurance Law del 1995, che impone a tutti i cittadini residenti nel paese di aderire a una delle quattro organizzazioni ufficiali di assicurazione sanitaria, note come Kupat Holim (קופת חולים - "Sick Funds") gestite come organizzazioni senza scopo di lucro e la legge proibisce di non iscriversi ad una di queste a qualsiasi residente israeliano.  Gli israeliani possono aumentare la loro copertura medica e migliorare le loro opzioni acquistando servizi privati,

 Allora come ha fatto esattamente Israele a portare a termine questa improbabile impresa?  La risposta risale a decenni fa e dipende dalle infrastrutture sanitarie embrionali create prima ancora che esistesse lo Stato di Israele.  Questo, a sua volta, dovrebbe servire da promemoria per gli americani: le nazioni che stanno andando bene contro il virus attingono ai punti di forza preesistenti, non flettono i muscoli improvvisamente durante la crisi o, diciamo, invocando un cambiamento nelle amministrazioni.

 I paesi che hanno ottenuto i risultati migliori contro COVID-19 sono stati quelli "che in generale hanno buone infrastrutture di sanità pubblica - e noi [negli Stati Uniti] semplicemente no", mi ha detto Helene Gayle, il capo del Chicago Community Trust e un veterano del CDC, (Centri per la prevenzione e il controllo delle malattie, in acronimo CDC sono un importante organismo di controllo sulla sanità pubblica degli Stati Uniti d'America).

  "C'è una grande lezione da tutto ciò, che è: non sarai pronto per una pandemia se non hai i tuoi sistemi di raccolta dati in atto, i tuoi sistemi di sorveglianza, i tuoi finanziamenti a livello statale per l'infrastruttura, in modo che tu possa distribuire [vaccini] in modo efficace e veloce ", ha affermato Gayle, co-presidente di un recente studio su come distribuire equamente i vaccini COVID-19.

 E mentre il mondo passa dal concentrarsi esclusivamente sul contenimento del virus ed al lancio di vaccini, il fattore determinante del successo si sta trasferendo dalla credibilità del governo alla credibilità del sistema sanitario.  Come hanno osservato gli studiosi Jeremy A. Greene e Dora Vargha, i vaccini sono almeno in parte "tecnologie di fiducia" che si affidano alle persone ma che "mantengono la fiducia nelle strutture nazionali e internazionali attraverso le quali vengono somministrati i vaccini".

 L'apparente paradosso che Israele sia un "campione nella somministrazione del vaccino" è contemporaneamente sia un "idiota del contagio", come ha ricordato in modo memorabile il giornalista israeliano David Horovitz, diventa meno sconcertante ad un esame più attento.  Mentre alcuni paesi, che hanno fatto meglio nell’ appiattire la curva dei casi di coronavirus come l'Australia e la Corea del Sud, che inizialmente hanno proceduto con cautela con i piani per approvare e procurarsi i vaccini, perché sentivano di avere il virus sotto controllo, Israele martoriato dalla pandemia non poteva permettersi   quel lusso.  Ciò che invece il governo israeliano ha sentito è stata l'urgenza.

 In vista delle elezioni di marzo, il primo ministro israeliano Benjamin Netanyahu si è lanciato come il leader della campagna di vaccinazione del paese (ha ottenuto la prima dose di COVID-19 di Israele) e come negoziatore in capo, negoziando direttamente con l’amministratore delegato di Pfizer e, secondo quanto riferito, pagando Pfizer-BioNTech e Moderna per ricevere dosi rapidamente e su larga scala quando le forniture globali sono limitate.

  Netanyahu ha recentemente annunciato un accordo con Pfizer che invierà centinaia di migliaia di dosi di vaccino a Israele ogni settimana.  Israele, a sua volta, servirà come una sorta di sperimentazione clinica nazionale o, nelle parole del primo ministro, uno "stato modello globale per la vaccinazione rapida di un intero paese".  Il paese invierà alla Pfizer informazioni mediche anonime sugli effetti del vaccino sulla popolazione e sul contenimento dell'epidemia.  I dati statistici potrebbero fornire lezioni non solo per Pfizer e altre società farmaceutiche che continuano a sviluppare vaccini COVID-19, ma anche per altri paesi e organizzazioni internazionali che lavorano sulle proprie campagne di vaccinazione.

 Ma la storia del successo di Israele riguarda probabilmente più la distribuzione che l'approvvigionamento.  Come ha recentemente osservato Dany Bahar, un economista israeliano presso la Brookings Institution di Washington, DC, il governo israeliano è riuscito a negoziare, poiché si trovava in primo luogo in una forte posizione negoziale.  Israele poteva presentarsi alle aziende farmaceutiche come un attraente “paese pilota" per un efficace programma di vaccinazione di massa per i suoi oltre 9 milioni di persone ed a causa delle sue piccole dimensioni e della "vasta infrastruttura sanitaria pubblica" in cui lo stato ha investito pesantemente negli ultimi sette decenni, basandosi su una tradizione di cooperative sanitarie operaie di mentalità socialista che erano precedenti la fondazione dello stato.

Come ha osservato Bahar, le manifestazioni moderne di queste cooperative sono le quattro organizzazioni sanitarie senza scopo di lucro di Israele, o HMO, che offrono assistenza sanitaria a tutti i cittadini attraverso un mandato individuale e contributi di previdenza sociale, condividono un unico sistema di cartelle cliniche elettroniche, e beneficiano di una "catena di comando centralizzata" che consente loro di attuare piani in tutta la gamma di strutture mediche della nazione.  HMO è l'abbreviazione di Health Maintenance Organization (Organizzazione per il mantenimento della salute) il sistema prevede in caso di malattia che gli assicurati si rivolgano sempre in primo luogo a un determinato centro HMO. Questi coprono le spese mediche; gestiscono anche cliniche e forniscono medici.

  "Quando si tratta di comprendere il successo iniziale e, forse altrettanto importante, il motivo per cui le aziende farmaceutiche si sono fidate di Israele nella sua capacità di attuare questo enorme sforzo, è dovuto al suo sistema di sanità pubblica, ereditato da chi è al potere oggi", come afferma Bahar.

 Gli HMO semi privati ​​finanziati con fondi pubblici, che non rispondono agli stessi incentivi al profitto, tipico delle compagnie di assicurazione private negli Stati Uniti, sono presenti non solo nelle grandi città ma anche in località più remote e svantaggiate come "piccole città arabe povere o villaggi beduini nel deserto del Negev”, mi ha scritto Bahar in una mail.  "Il contrasto nella mia mente in questo caso una situazione come l’America rurale, che sarà difficile da vaccinare se le persone in questo enorme paese devono guidare un'ora e mezza a tratta per raggiungere la clinica più vicina”.  (A questo proposito, Israele beneficia immensamente di essere un paese molto più piccolo degli Stati Uniti.)

  Gli HMO hanno contribuito a rendere il sistema sanitario israeliano uno dei più efficienti al mondo.  In modo cruciale -  in contrasto con l'opinione pubblica sfavorevole nei riguardi del governo e di altri aspetti del sistema sanitario come la chirurgia o le code per i servizi - la fiducia in questi fondi sanitari è diffusa; circa tre quarti degli israeliani afferma di fidarsi del proprio medico HMO e il 90 per cento dichiara di essere soddisfatto del proprio piano sanitario.  Questa fiducia è importante, perché gli HMO sono in prima linea nella campagna di vaccinazione.Per eseguire quella campagna, il Ministero della Salute israeliano ha agito come un Hub o centro di riferimento per ricevere i vaccini dai produttori di farmaci e distribuirli agli HMO.  Gli HMO hanno attinto alle cartelle cliniche digitali del paese per determinare l'ordine in cui i segmenti di popolazione dovevano essere vaccinati e hanno istituito rapidamente centinaia di centri di vaccinazione in tutto il paese.

  Sebbene tutti gli israeliani debbano essere membri di un HMO, possono scegliere quale sia il più adatto e avere la possibilità ogni anno di passare ad un altro se non sono soddisfatti dei servizi che hanno ricevuto.  "La competizione tra questi HMO ha facilitato un'implementazione della vaccinazione molto più efficiente", così come l'ulteriore concorrenza con ospedali indipendenti, Cyrille Cohen, professore alla Bar-Ilan University e membro di un comitato consultivo per il vaccino contro il coronavirus, del Ministero della Salute, mi ha scritto in una   e-mail.  Tutto ciò ha contribuito a promuovere quello che ha chiamato "'capitalismo vaccinale'".

 Cohen mi ha detto che ha ottenuto la sua vaccinazione informandosi in rete con aggiornamenti regolari di notizie su quale gruppo demografico apparteneva per essere vaccinato.  Ha effettuato l'accesso al suo account sul suo sito HMO, e quando ha saputo che era il suo turno, ha scelto un centro di vaccinazione in base alla sua posizione e ha fissato un appuntamento.  "Trenta secondi dopo la conferma, ho ricevuto un messaggio sul mio cellulare con tutte le informazioni, inclusa data, ora, luogo e già un secondo appuntamento per [il]la seconda puntura di richiamo, esattamente a tre settimane di distanza", mi ha detto.  Tutto ha richiesto "meno di due minuti".  Esistono opzioni alternative se non vuoi utilizzare Internet o preferisci fare la vaccinazione in ospedale piuttosto che tramite il tuo HMO.

 Secondo Bahar, l'infrastruttura HMO israeliana e il sistema computerizzato di cartelle cliniche, hanno consentito di raggiungere due dei tre obiettivi necessari per un programma di vaccinazione nazionale organizzato quando le scorte sono scarse: mirare alle persone che ne hanno più bisogno e garantire che coloro che sono idonei possono accedere al vaccino gratuitamente.  Ma mi ha detto che quello che vede come il terzo requisito - una comprensione pubblica che il vaccino è sicuro e che l'intera popolazione deve essere vaccinata per porre fine alla crisi del COVID-19 - dipende ancora dalla fiducia nel governo che risulta così essenziale per i paesi per respingere il virus durante la prima fase della pandemia.

  Anche Israele si è comportata bene su questo terzo fronte.  "Solo il 9 per cento della popolazione ha dichiarato che non riceverà il vaccino", che è basso rispetto a molti paesi occidentali (inclusi gli Stati Uniti) e in linea con la mentalità pratica, da "nazione giovane " tipica degli israeliani, Osservò Cohen.

 Ma ha aggiunto che il successo di Israele sembra più disomogeneo quando si approfondiscono i dettagli, osservando che i tassi di vaccinazione nella popolazione araba e nelle popolazioni ultraortodosse sono solo la metà di quelli della popolazione generale.  La disinformazione e la mancanza di fiducia nelle autorità israeliane, tra le altre sfide, stanno riducendo la percentuale tra questi due gruppi.

  La campagna di vaccinazione di Israele non include nemmeno i palestinesi in Cisgiordania e nella Striscia di Gaza, poiché le autorità israeliane e palestinesi si accusano a vicenda di sottrarsi alla propria responsabilità per queste popolazioni.  Anche quando si torna indietro, il successo dell'approvvigionamento di vaccini da parte di Israele solleva questioni più ampie circa l'iniqua distribuzione globale di vaccini tra paesi ricchi e poveri che potrebbe solo diventare più pronunciata nei prossimi mesi.

 Mentre l'amministrazione Biden ha piani ambiziosi di investire $ 20 miliardi in una nuova campagna per vaccinare la nazione attraverso siti di vaccinazione supportati a livello federale, la realtà è che ci sono limiti a ciò che un paese può fare se trascura di investire nei prerequisiti per una risposta efficace solo fino a quando la crisi è già avvenuta. "È come aspettare di essere nel mezzo di una guerra per finanziare le nostre forze armate. Ma lo facciamo sempre con la nostra infrastruttura di sanità pubblica negli Stati Uniti,” ha detto Gayle. "Questo è lo sfondo sul quale stiamo ora cercando di operare in quella che è l'implementazione di sanità pubblica più complessa che abbiamo mai avuto, ovvero cercare di ottenere che questo vaccino sia distribuito e somministrato efficacemente a diverse popolazioni ".

  Per fare progressi, gli Stati Uniti farebbero bene a sfruttare i loro punti di forza unici, proprio come ha fatto Israele con i suoi HMO.  Per citare un esempio particolarmente rilevante ora, con l'emergere di nuove varianti di coronavirus in tutto il mondo che potrebbero minare l'efficacia dei vaccini: gli Stati Uniti hanno finora sequenziato solo lo 0,3% dei loro genomi COVID-19, (un processo che aiuterebbe a tracciare il i cambiamenti genetici del virus) anche se gli Stati Uniti hanno più capacità di sequenziamento genomico di qualsiasi altro paese, secondo Peter Hotez, un esperto di vaccini al Baylor College of Medicine.  Attualmente si colloca al 43 ° posto nel mondo per percentuale di casi di COVID-19 sequenziati.  Quando si tratta di combattere il coronavirus, l'America ha un apparato scientifico sovrabbondante.  Ma questa conoscenza scientifica è stata ripetutamente scollegata dalla sua risposta in termini salute pubblica.

  Gli Stati Uniti hanno fallito in ogni fase della lotta contro COVID-19, dai test diagnostici inadeguati e dal sequenziamento genomico a quello che ora sembra essere il lancio fallito del vaccino, mi ha detto Hotez.  "Non c'è mai stato un piano per vaccinare il popolo americano", ha affermato, osservando che la logistica guidata dai militari per l'operazione Warp Speed ​​dell'amministrazione Trump sembra essere stata "tutta incentrata sul caricamento di scatole da camion UPS e FedEx e sul mantenerle alla giusta temperatura".  piuttosto che concentrarsi sulla creazione di sistemi efficienti, efficaci ed equi per portare le dosi di vaccino da quelle scatole nelle braccia degli americani.  "Gli stati hanno messo in atto un'infrastruttura per la vaccinazione degli adulti che era fondamentalmente basata solo sulle catene di farmacie e sugli ospedali, forse su alcune cliniche comunitarie", ha detto Hotez.  “Non è sufficiente per il compito da svolgere: vaccinare i tre quarti degli americani.  E ora siamo messi all'angolo perché, dal momento che non siamo riusciti nemmeno a controllare il COVID-19, abbiamo messo tutte le nostre uova nel paniere del vaccino ".

 La via d'uscita potrebbe essere quella di appoggiarsi maggiormente alle poche istituzioni che mantengono ancora alti livelli di fiducia tra gli americani, gli equivalenti degli HMO israeliani.  In un nuovo sondaggio, la società di comunicazioni Edelman ha identificato una dinamica sorprendente negli Stati Uniti (e in molti altri paesi): sebbene la fiducia del pubblico nel governo sia bassa, la fiducia nelle imprese e in particolare nei datori di lavoro delle persone è maggiore, anche nonostante tutta la divisione politica del paese.  Ciò significa che il governo degli Stati Uniti dovrebbe lavorare più a stretto contatto con il settore privato sulle vaccinazioni, come ha appena annunciato il dipartimento della salute dello Stato di Washington istituendo un "Centro di comando e coordinamento dei vaccini" in collaborazione con aziende come Starbucks e Microsoft.

 Ma il fatto che questa innovazione pubblico-privato stia avvenendo a livello statale è rivelatore.  La decisione del governo federale di inviare i vaccini ai vari Stati, ma poi delegare la somministrazione dei vaccini ad autorità locali con risorse insufficienti, ha prodotto un mosaico sconcertante e disorganizzato, che spesso equivale ad una risposta di salute pubblica caotica.  A differenza di Israele, negli Stati Uniti sono state distribuite molte più dosi di vaccini.  Gli americani si stanno affrettando a rintracciare le dosi come possono, che si tratti di dare una mancia ad un corriere, di un messaggio di un amico o di un viaggio al supermercato per acquistare Hot Pockets.  Anche quando sono ritenuti idonei alla vaccinazione, troppi americani stanno scoprendo che gli appuntamenti sono infiniti, i siti Web che si bloccano e i tempi di attesa lunghi capendo che non possono approfittare dell'opportunità.  L'iscrizione di due minuti di Cyrille Cohen in Israele qui è un miraggio. Gli israeliani sanno esattamente a chi rivolgersi per il loro vaccino: il loro familiare HMO, che provvede a tutte le esigenze di assistenza primaria della loro famiglia.  Molti americani, anche quando è finalmente giunto il momento di provare, non sanno cosa fare o dove andare. Negli Stati Uniti i datori di lavoro, avendo costruito fiducia e legami personali con i propri dipendenti, potrebbero potenzialmente colmare quel vuoto.  Israele ha “un sistema di cliniche comunitarie e salute pubblica comunitaria.  Noi americani no.  Voglio dire, cosa abbiamo?  Abbiamo Sam's Club e Rite Aid, Walgreens e catene di ospedali ", ha detto Hotez.  

Negli Stati Uniti, "è tutto privatizzato.  Il sistema funziona per alcune cose.  Ma l’ambiziosa impresa di vaccinare il popolo americano, è ancora una volta un tremendo fallimento “.”