Danni successivi ad uno screening di tumore prostatico. Parte 3

I danni dovuti allo screening del cancro della prostata includono le lesioni dovute ai vari test quali l’esplorazione rettale, il prelievo di sangue per il PSA, la biopsia prostatica e l’eccesso di diagnosi ( denominati danni da screening) oltre ai danni connessi ai vari trattamenti consequenziali ad una biopsia positiva (danni da trattamento).

Danni dovuti allo screening

 

Rischi dovuti al prelievo di sangue ed all’esplorazione rettale.
L’incidenza del danno dovuto al salasso per il test del PSA si presume essere la stessa che per qualsiasi altro prelievo ematico di  un piccolo volume di sangue ed in genere sono lievi. Il test del prelievo ematico del PSA ha portato a complicazioni ad un tasso di 26,2 per 10.000 prelievi(soprattutto vertigini, ecchimosi, ematoma ) e includeva  tre episodi di svenimento su 10.000 pazienti.

Negli uomini la complicanza più frequente dell’esplorazione rettale è il disagio, che può essere significativo e può spiegare la ritrosia verso uno screening che preveda tale esame. L’esplorazione può anche portare a sanguinamento rettale e talvolta asincope, ma gli eventi avversi sono rari. In sintesi, né il prelievo nè il test del PSA, né l’esame rettale costituiscono un rischio significativo di lesioni gravi.

 

Rischi associati al test del PSA

 

I danni riportati più frequentemente diretti associati con lo screening del cancro alla prostata si riferiscono al livello di  ansia espresso dai pazienti. L'ansia è stata osservata nei pazienti sottoposti a screening con PSA, in quelli con un risultato positivo delPSA, in quelli sottoposti ad una biopsia positiva, e ed in quelli con un risultato del PSA falsamente -positivo.

In sintesi, vi sono prove che evidenziano un basso livello d’ansia connessa con il processo di screening del cancro della prostata,l'ansia è leggermente maggiore quando gli individui sono in attesa della biopsia. E’ stato evidenziato che gli uomini con risultati falsamente positivi del PSA hanno una maggiore preoccupazione, sia a breve sia a lungo termine, di avere un  cancro alla prostata, rispetto agli uomini con risultati realmente  negativi, inoltre gli uomini con risultati falsamente -positivi si sottopongono ad un numero maggiore di controlli successivi al test rispetto agli uomini che hanno risultati effettivamente negativi. Data l'altaprevalenza di risultati falsamente -positivi, questi effetti deleteri non sono irrilevanti.

 

Rischi da Biopsia

La biopsia prostatica generalmente viene effettuata per via transrettale, utilizzando una sonda ad ultrasuoni per guidare l’ ago biopsia. L'ago della biopsia, quindi, attraversa la parete rettale della prostata ed in particolare la parte posteriore della prostata, la regione dove si sviluppa clinicamente la maggior parte dei casi di cancro alla prostata. I due rischi principali sono le emorragie e le infezioni. L’ematuria si osserva in circa il 6% - 13% dei pazienti, comunque  il rischio di una emorragia grave da richiedere una trasfusione è basso. Per ridurre il rischio di sanguinamento, si interrompe preventivamente la somministrazione di anticoagulanti. Il rischio d’infezione avviene, poiché l'ago attraversa il retto verso la prostata, anche se le infezioni associate a biopsia raramente sono abbastanza gravi da richiedere un ricovero. Per ridurre il rischio d’infezione, si ricorre ad una profilassi antibiotica. La durata ottimale della profilassi può essere breve, anche di 1 giorno, ma le infezioni si possono sviluppare anche con una profilassi più adeguata. Il tasso d’infezione del tratto urinario varia dallo 0,3% al 4%, e le gravi infezioni sembrano avere un tasso inferiore del 2%.

Anche se in genere non è considerato un vero e proprio rischio, forse uno dei pericoli  potenziali della biopsia prostatica è la possibilità di  un falso negativo nonostante la presenza del tumore nella ghiandola. In uno studio prospettico su oltre 1000 uominicon livelli di PSA> 4 ng / mL, il 10% dei pazienti che hanno avuto risultati negativi alla prima biopsia, sono stati diagnosticati con cancro alla prostata alla successiva biopsia. La probabilità di una diagnosi di cancro alla prostata in una successiva biopsia,dipende dai fattori di rischio associati, come una neoplasia prostatica intraepiteliale d’alto grado alla biopsia iniziale, l'etàavanzata, la velocità di crescita del PSA. Le percentuali di positività in questi gruppi a rischio sono fino a 2 o 3 volte superiori aquelli nei pazienti senza fattori di rischio. Inoltre, in alcuni pazienti che sono stati identificati con un tumore di basso grado, la stessa biopsia può non individuare con il prelievo una concomitante area di malattia d’alto grado.

Eccesso di diagnosi e di trattamento


La maggior parte degli uomini con cancro alla prostata muore per altre cause prima che la malattia divenga sintomatica. E 'stato stimato che, prima dell'avvento dello screening con PSA, solo il 25% dei tumori della prostata veniva rilevato clinicamente . Pertanto, l'uso di un test di screening così sensibile per la rilevazione di un tumore, crea la possibilità per un significativo tasso di diagnosi e di trattamenti in eccesso ,in quegli uomini ove la malattia non sarebbe mai stata diagnosticata senza lo screening. Le diagnosi in eccesso ed i conseguenti trattamenti in eccesso nei pazienti con carcinoma della prostata contribuiscono in maniera significativa ai danni ed ai costi associati con lo screening di questa neoplasia. Per riassumere la possibilità di diagnosi in eccesso è una considerazione importante quando gli uomini richiedono una consulenza individuale per quanto riguarda i benefici ei rischi dello screening del cancro alla prostata e nel conseguente  sviluppo di raccomandazioni per lo screening della popolazione. Sebbene la possibilità di diagnosi e di trattamenti eccessivi è reale per ogni malattia che viene diagnosticata attraverso uno screening, questa preoccupazione è particolarmente valida per lo screening del cancro alla prostata.

 

Effetti collaterali di una prostatectomia radicale.


La prostatectomia radicale, è effettuata attraverso differenti approcci (laparoscopico, retropubico, robotico, o perineale),generalmente comporta la rimozione della ghiandola prostatica insieme con le vescicole seminali. In base alla valutazione del rischio preoperatorio, ossia il livello di PSA preoperatorio, la somma dei valori di Gleason alla biopsia ,lo stadio clinico, ecc,si ricorre alla rimozione dei linfonodi pelvici. Dopo la rimozione della prostata, la vescica viene ricongiunta alla l'uretra, e un catetereè lasciato in sede per un periodo di tempo che va generalmente da 1 a 2 settimane.

Ci sono due possibili effetti negativi di una prostatectomia radicale: un effetto in corso di operazione ed uno a lungo termine. Nel corso della stessa operazione, il rischio principale è quello di sanguinamento. La percentuale di sanguinamento dipende ampiamente dalla procedura e dal chirurgo, ma può essere alto sino al 20% ed è legata ad una varietà di fattori di rischio, tra cui le dimensioni della prostata e l’indice di massa corporea. I due principali effetti negativi a lungo termine della chirurgia sono di tipourinario e sessuale. Gli effetti negativi urinari possono includere una stenosi nella regione dove la vescica è connessa all’uretra(canale urinario). Dati recenti suggeriscono che questa complicazione si sviluppa dal 5% al 14% dei casi. Alcune stenosianastomotiche non hanno alcun impatto funzionale,  ma se il flusso urinario è diminuito può essere necessario ricorrere ad unaincisione chirurgica della stenosi. Un tale incisione ha il potenziale per provocare un incontinenza urinaria. Il più comune effettocollaterale è l’incontinenza urinaria da sforzo. L’incontinenza urinaria completa si riferisce ad una totale mancanza di controllodella minzione, con un passaggio continuo di urina. Questo grado d’incontinenza dopo l'intervento chirurgico è insolito.L'incontinenza da sforzo è la più comune complicanza post-operatoria, e molti pazienti hanno un ritorno graduale del controllourinario entro poche settimane o mesi. I dati internazionali evidenziano che i tassi d’incontinenza a lungo termine dopo intervento chirurgico, sono dal 12% al 16%, La difficoltà nel valutare l'incontinenza urinaria è basata in parte sul suo impatto sul singolo paziente. Alcuni uomini possono avere una piccola quantità d’urina dopo colpi di tosse, starnuti, od il sollevamento di un oggetto, ma non si lamentano in misura sufficiente da considerare quest’avvenimento come "incontinenza". Altri uomini possonoindossare un tampone urinario con la biancheria intima per "rassicurarsi", nel caso in cui si possa verificare una perdita, anchese questo si verifica raramente. Per questi uomini, la prospettiva di una tale perdita potenziale può essere così fastidioso da ritenerla "incontinenza".

La disfunzione sessuale è l'altro effetto indesiderato dopo una prostatectomia radicale. Come l’incontinenza urinaria, è difficile da quantificare, per vari motivi. In primo luogo, molti uomini che si sottopongono a prostatectomia radicale sono anziani con erezionipiù deboli e meno frequenti rapporti sessuali. Molti possono anche utilizzare farmaci o altri trattamenti per aiutare la funzionesessuale. Inoltre, con prostatectomia nerve-sparing, la qualità delle erezioni dopo un intervento chirurgico spesso riprende a poco a poco con un ritorno alla funzione in alcuni uomini anche fino a 1 o 2 anni dopo l’intervento. Di conseguenza, i tassi di disfunzione erettile dopo l'intervento chirurgico può variare notevolmente, secondo il momento della valutazione. Inoltre, la valutazione della qualità delle erezioni è almeno altrettanto difficile come la valutazione della funzionalità urinaria, in particolare per la naturavariabile delle erezioni, l'uso di trattamenti farmacologici, e le differenze nella valutazione a seconda che sia il medico o il pazientea valutare il disturbo. . Nonostante queste riserve, i tassi di lungo periodo della disfunzione erettile dopo l'intervento varia dal 19% al 27%.