Linee guida per lo screening del tumore prostatico - parte 1

E’ evidente che lo screening per un tumore può diagnosticare la malattia molto precocemente, ma nel caso del tumore alla prostata il ricorso al test del PSA può creare dati incerti e rischi sanitari in un certo numero di pazienti ( I , II  e III Parte )

 Linee guida per lo screening del tumore della prostata(I parte)

Nel 2009 l'American Cancer Society (ACS) iniziò il processo di aggiornamento completo sulle raccomandazioni per lo screening del tumore della prostata in fase iniziale. Fu eseguita una completa revisione di tutti i dati internazionali focalizzando la attenzione sulla precoce valutazione di un tumore della prostata, l’esecuzione dei vari test, gli eventuali danni dovuti alle terapie per i pazienti con un tumore prostatico localizzato, in modo da condividere le decisioni da prendere per lo screening del tumore della prostata. Sulla base dell’evidenza si raggiunse un consenso generale che ha permesso  di sviluppare delle linee guida approvate dall’intero comitato dopo un’attenta revisione dei dati internazionali. The American Cancer Society (ACS)  consiglia che  gli uomini asintomatici  con un’aspettativa di vita di almeno dieci anni devono avere  l’opportunità di raggiungere una decisione in accordo con il loro medico di riferimento, circa l’opportunità dello screening del tumore alla prostata, dopo aver avuto un tutte le adeguate informazioni circa le incertezze, i rischi, ed i potenziali benefici che si associano con la decisione di sottoporsi a questo screening.

Sebbene ci siano stati notevoli miglioramenti nella comprensione delle problematiche connesse con lo screening per il tumore della prostata, come evidenziato nelle ultime linee guida del 2001 della American Cancer Society (ACS), rimane ancora una notevole incertezza per quanto riguarda il valore totale della diagnosi precoce di un tumore prostatico. E’ ormai evidente che sottoporsi periodicamente al test dell’antigene PSA specifico può ridurre la possibilità di morire di un tumore della prostata, ma questo beneficio deve essere confrontato con i gravi rischi connessi  ad una diagnosi precoce ed al successivo trattamento. E’ particolarmente a rischio il trattamento di molti pazienti che sottoposti allo screening che asintomatici, non avrebbero avuto effetti collaterali per la loro patologia, se fossero rimasti con un tumore non diagnosticato. Per arrivare in modo corretto alla decisione finale i pazienti devono avere una comprensione fondamentale dell’importanza di una neoplasia della prostata, dei potenziali benefici di una diagnosi precoce, dei vantaggi e delle limitazioni del test del PSA e del rischio di diagnosticare e trattare una neoplasia allo stadio localizzato. Come gli uomini valuteranno queste informazioni dipende principalmente dal valore che attribuiranno ai vari elementi: è opportuno conoscere le  possibilità di diminuire le probabilità di morire per  un tumore della prostata contro il rischio di avere effetti collaterali deleteri  dovuti al trattamento. Il medico curante o quello di riferimento, deve avere un ruolo critico nell’aiutare il paziente nel prendere la giusta decisione assicurandosi che il suo assistito riceva le informazioni adeguate e aiutandolo a chiarire i vari aspetti riguardanti questa decisione. Alla luce dell’evidente ritardo tra esecuzione dello screening e gli eventuali benefici rispetto alla mortalità attesa, le linee guida raccomandano che i pazienti la cui aspettativa di vita è inferiore a  10 anni non dovrebbero essere sottoposti allo screening per il tumore della prostata. La possibilità di benefici in questi pazienti è sufficientemente ridotta da essere controbilanciata dal rischio d’eventuali danni dovuti al trattamento che comparirebbero in tempi brevi rispetto all’aspettativa di vita. D’altra parte le linee guida raccomandano che gli uomini: a) con un  alto rischio in età precoce di sviluppare un tumore della prostata;b)i pazienti afro americani ;c)i pazienti con una storia familiare di tumore della prostata in familiari non anziani, dovrebbero avere l’opportunità di raggiungere una decisione informata ad un’età  precoce.

Per i pazienti che scelgono di sottoporsi al test del PSA,  queste linee guida offrono una serie di informazioni per quanto riguarda la frequenza con la quale effettuare il   test in base al livello della PSA e come comportarsi in seguito ai risultati del test. In assenza di risposte definitive, nonostante le sperimentazioni randomizzate internazionali si considera che il livello del PSA tradizionale uguale a  4.0 ng/mL è una soglia ragionevole per sottoporsi ad una valutazione più accurata. E’ opportuno sapere che non vi è uno specifico valore del PSA che permetta di  distinguere fra la presenza o meno del tumore, è per questo motivo le linee guida suggeriscono  che il medico cominci informare il paziente quando il livelli del PSA cadono nel range  di valori tra 2.5 ng/mL sino a   4.0 ng/mL. Particolarmente per i pazienti ad alto rischio, si spera che in futuro i miglioramenti nella valutazione precoce del tumore della prostata diano la possibilità di distinguere accuratamente tra neoplasie indolenti e neoplasie aggressive, in modo che gli effetti collaterali dell’eventuale trattamento del tumore della prostata siano ridotti, sino a raggiungere quel valore soglia che permetta di consigliare lo screening senza rischio. Il compito dei medici e del sistema sanitario è di fornire ai pazienti l’opportunità di decidere se loro vogliono effettuare una precoce valutazione del tumore della prostata.

Introduzione

Il carcinoma della prostata è il secondo tipo di neoplasia più diffusa tra gli uomini, seconda solo al tumore del polmone; questa patologia colpisce ogni anno in Italia più di 11.000 uomini con 6300 decessi. La scoperta del test del PSA nel sangue ha notevolmente modificato il panorama di un tumore prostatico, provocando un drammatico aumento dell’incidenza, da quando vent’anni fa questo testo fu utilizzato in modo esteso,  facilitandone la diagnosi ad uno stadio più precoce  di malattia e quindi chiaramente più curabile. Nonostante questo, la decisione di sottoporre un paziente alla valutazione precoce di un tumore della prostata presenta elementi di incertezza e di controversia. In considerazione di questo sfondo di incertezze lo scopo di queste linee guida e di sottolineare alcuni aspetti fondamentali che sono:

1) fornire le giuste raccomandazioni per i medici e per gli stessi pazienti per quanto riguarda le possibilità di screening per gli uomini ad alto rischio;

2) una serie di raccomandazioni per medici e pazienti per quanto riguarda quelli ad alto rischio come gli afro americani ed i pazienti con uno o più parenti di primo grado affetti da tumore della prostata;

3) una serie di consigli sulle modalità migliori dei test di screening o la combinazione di questi test e la loro periodicità per un paziente che sceglie di sottoporsi a questo screening;.

All’interno della problematica di una valutazione precoce della neoplasia della prostata è opportuno prendere in considerazione:

1) l’efficacia reale dello screening nel ridurre la mortalità da tumore della prostata;

2) l’efficacia nei pazienti asintomatici dei test specifici dello screening del tumore della prostata, discutendone la sensibilità , la specificità ed il valore predittivo ;

3) gli effetti fisici e psicologici dovuti all’effettuazione dello screening.

Per gli eventuali effetti collaterali dei trattamenti specifici di pazienti con tumore della prostata localizzata si farà riferimento principalmente degli affetti successivi all’intervento chirurgico di prostatectomia , della radio terapia esterna, della brachiterapia,  della terapia ormonale ed anche delle possibili conseguenze di un atteggiamento di semplice osservazione della malattia. Secondo l’ACS gli uomini asintomatici con un’aspettativa di vita superiore a 10 anni dovrebbero avere l’opportunità di discutere con un medico di riferimento se sottoporsi allo screening per il tumore della prostata, dopo essere stati informati  sulle incertezze, i rischi, i benefici potenziali associati con questo screening. Gli uomini che presentano un rischio medio dovrebbero essere informati da un punto di vista sanitario intorno all’età di 50 anni. Gli uomini ad alto rischio, tra cui gli afro americani o coloro che hanno un parente di primo grado (padre o fratello) con una diagnosi di tumore della prostata prima di 65 anni di età, dovrebbero ricevere le adeguate informazioni a partire dall’età di 45 anni. Iinfine gli uomini con un rischio molto elevato (con numerosi familiari colpiti da questa patologia prima di 65 anni di età) dovrebbero essere informati adeguatamente all’età di 40 anni. Per gli uomini incapaci di poter decidere, l’eventuale scelta dello screening può essere lasciata alla discrezione del medico di riferimento che dovrebbe conoscere tutte le problematiche sanitarie del suo paziente e anche le preferenze dei valori dello stesso o sulla salute in generale. Gli uomini asintomatici che hanno un’aspettativa di vita inferiore ai  10 anni, in base alle età ed alla  situazione medica generale, non dovrebbero essere sottoposti allo screening per il tumore della prostata. Alle età di 75 anni circa il 50% d’uomini ha un’aspettativa di vita di 10 anni, inoltre gli uomini in questo gruppo di età che presentano importanti comorbidità, come pure uomini più giovani con condizioni sanitarie molto gravi probabilmente non avranno alcun beneficio nel sottoporsi allo screening. Per esempio pazienti con una insufficienza cardiaca di classe 4, pazienti con una broncopneumopatia cronica costruttiva, pazienti con malattia renale in stato avanzato, pazienti con moderata o grave demenza, o pazienti affetti da un  altro tumore con aspettativa di vita limitata, non avrebbero alcun beneficio dallo screening. E’ quindi importante considerare non solo l’età della persona, ma soprattutto la situazione sanitaria pregressa prima di consigliare lo screening ad un paziente asintomatico.

I punti salienti di questo processo informativo sono i seguenti:

  • Il tumore della prostata rappresenta una preoccupazione importante per gli uomini.
  • Lo screening con il test del PSA da solo o in associazione con l’ esplorazione rettale serve a diagnostiche la neoplasia della prostata ad uno stadio precoce.
  • Lo screening del tumore della prostata può essere associato con una riduzione del rischio di morte da neoplasia prostatica, ma non vi è consenso tra i vari esperti in sul valore reale dello screening.
  • Per i pazienti in cui lo screening evidenzia la presenza del tumore, non è possibile prevedere quali tra loro potranno beneficiare realmente del trattamento; alcuni di questi sottoposti a trattamento possono evitare di morire o di subire una disabilità dovuta alla neoplasia, mentre altri nonostante il trattamento, potrebbero morire  per altre cause non correlate, prima che la neoplasia della prostata diventi un problema serio  tale da condizionare la loro salute o accorciare la loro sopravvivenza.
  • In base al trattamento prescelto, la terapia per un cancro della prostata può provocare una serie d’effetti collaterali che interessano l’apparato urinario, l’intestino, l’attività sessuale ed altri problemi di salute. Questi effetti possono essere significativi o lievi, permanenti o temporanei.
  • Il test del PSA e/o della esplorazione rettale può dare risultati falsamente positivi o falsamente negativi, questo comporta che alcuni uomini, senza essere affetti dalla neoplasia, possono presentare un risultato anormale e quindi andare incontro ad ulteriori test non necessari, mentre altri potrebbero con un test falsamente negativo presentare una neoplasia non diagnosticata. I test falsamente positivi possono provocare un evidente il livello di ansietà inerente ai rischi della neoplasia della prostata.
  • Un risultato abnorme in seguito allo screening con PSA e/o con l’ esplorazione rettale deve essere seguito da una successiva biopsia della prostata per  individuare la presenza di tessuto neoplastico. Le biopsie possono essere dolorose, possono provocare complicazioni come infezioni o emorragie e possono anche non individuare con precisione le aree patologiche della ghiandola prostatica.
  • Non tutti i pazienti in cui è stato diagnosticato, per mezzo dello screening un tumore, richiedono un trattamento immediato, ma possono essere sottoposti a periodici test del sangue o biopsie prostatiche per valutare la necessità di un trattamento futuro.

Nell’aiutare questi pazienti nella raggiungere la giusta decisione sullo screening in base ai loro valori personali è opportuno che capiscano attentamente le incertezze, i rischi ed i benefici potenziali ed anche aiutarli fornendo gli alcune motivazioni per cui altri pazienti hanno deciso a favore o contro questo screening. Per esempio:

  • Esistono uomini che scelgono di essere sottoposti allo screening in quanto considerano importante la diagnosi precoce del tumore e  decidono di sottoporsi ai vari trattamenti senza discutere in modo particolare i benefici o gli eventuali effetti collaterali all’apparato urinario, all’attività sessuale ed alla funzione intestinale.
  • Esistono altri pazienti che preferiscono non sottoporsi allo screening in quanto considerano più importante evitare i potenziali danni che lo screening e/o il trattamento può provocare come uno stato di ansietà o il rischio di lesioni all’apparato urinario o quello intestinale o sull’attività sessuale.

Per i pazienti che scelgono di essere sottoposti allo screening per il tumore della prostata dopo aver considerato i benefici di rischi si consiglia:

    • Lo screening può essere effettuato con semplice testo del PSA con o senza l’esplorazione rettale.
    • Lo screening per essere consigliato per gli uomini di cui PSA e uguale o superiore al 2. 5 ng/mL.
    • Per gli uomini  il cui PSA è inferiore al 2. 5 ng/mL il test del PSA può essere ripetuto ogni due anni.
    • Con un valore del PSA di 4.0 ng/mL o maggiore si consiglia un’ulteriore valutazione specialistica o la stessa biopsia, questo approccio sembra ragionevole per gli uomini a rischio medio di un tumore della prostata.
    • Negli uomini con un livello di PSA fra 2.5ng/mL e 4.0 ng/mL il medico deve valutare gli altri fattori di rischio a favore di una neoplasia della prostata per l’eventuale indicazione di una biopsia. I fattori che aumentano il rischio di una neoplasia della prostata includono: l’appartenenza alla razza afro americana, una storia familiare di neoplasia della prostata in età non avanzata, ed un reperto anormale all’esplorazione rettale. Una precedente biopsia prostatica negativa abbassa il rischio.

 


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