Slow medicine, medicina lenta per gli anziani

Da: New York Times, 5 Maggio 2008

Jane Gross

Hanover, NH - Edie Gieg, 85 anni, è molto più in gamba di molte persone che hanno la metà della sua età e gioca veloci partite a tennis. Ma quando si tratta di assistenza sanitaria, è un campione della "medicina lenta", un approccio che favorisce una cura meno aggressiva - e meno costosa - alla fine della vita.

 

Basata sulla ricerca della  Dartmouth Medical School, la medicina lenta incoraggia i medici a rallentare quando si considerano cure con alti rischi e benefici limitati per gli anziani, ed educa i pazienti e le famiglie a limitare le visite al pronto soccorso e i ricoveri, che sono previsti per chi ha malattie curabili, e non per chi soffre per i danni inevitabili connessi all’età avanzata. La medicina lenta, che condivide con gli hospice l'obiettivo di assicurare il confort piuttosto che curare, è sempre più disponibile nelle case di cura, ma per coloro che vivono a casa o in residenza assistita, un allarme medico di solito richiede una chiamata al 911 (il 911 è il numero di emergenza negli USA, come il nostro 118), con poche possibilità di scegliere diversamente . Alla fine della vita di suo marito, alla signora Gieg sono stati risparmiati questi trattamenti estremi, perché vivevano in una comunità di pensionati affiliata alla Dartmouth Medical School che è diventata un laboratorio per la medicina lenta e dove è possibile - anche di routine - per i residenti per dire "No" a ricoveri, esami, interventi chirurgici, farmaci o nutrizione forzata. Il marito, di 86 anni, era affetto da un problema cardiaco, una malattia intestinale e le prime fasi della malattia di Alzheimer quando i medici hanno ipotizzato che avesse anche un cancro alla gola. Uno specialista gli ha illustrato quello che avrebbe dovuto affrontare: biopsie, anestesia, chirurgia, radioterapia o chemioterapia. Sua moglie ha messo in dubbio che lui avesse la capacità di riprendersi. Era preoccupata, invece, che tali trattamenti avrebbero accelerato il peggioramento  del marito, dando inizio a un periodo prolungato di declino e di dipendenza. Ciò che i coniugi Gieg dicono di temere ancora di più che morire, è quello che alcuni chiamano "la morte da terapia intensiva."

Tali timori sono raramente condivisi tra anziani, operatori sanitari o familiari, perché la buona educazione non ammette che si parli di morte. Ma nella comunità affiliata alla Dartmouth Medical School - che offre una ampia gamma di possibilità, da appartamenti per chi conduce una vita indipendente a ricoveri assistiti - la morte e il morire sono l’argomento centrale per la conversazione dal primo giorno. Così è stato naturale per la signora Gieg mettersi in contatto con una infermiera nella comunità, mentre il marito era fuori città per il consulto medico. "Penso che sia fondamentale non prendere decisioni affrettate!" ha scritto l’infermiera in un messaggio di posta elettronica alla signora Gieg. Il medico che il marito aveva scelto, ha spiegato l'infermiera, tende ad essere interventista; ma la situazione clinica del sig. Gieg è tale da richiedere tutto il tempo necessario per analizzare tutte le alternative. Il primo punto è se il marito vorrebbe sottoporsi a trattamento se fosse stato effettivamente diagnosticato un tumore. Se no, perché passare attraverso una biopsia, che potrebbe indebolire ulteriormente la sua voce? O rischiare un’anestesia, che potrebbe accelerarne la demenza?

"Queste sono le domande che mi pongo anche io" ha risposto Ms Gieg e, insieme al marito, preso il tempo necessario, hanno optato per nessuna ulteriore indagine o trattamento, e lui è tornato alla casa di riposo a morire. Tali decisioni non si possono prendere con leggerezza, e non senza adeguato dibattito, soprattutto in una società che invecchia. Molti anziani - e i loro ragazzi figli del boom – vogliono superare tutti gli ostacoli per rimanere in vita, e i medici vengono pagati per predisporre una cura, senza discutere se debba essere fatta. I pazienti più costosi - gli anziani con malattie croniche - sono l'unico gruppo con una copertura sanitaria universale, e quindi comportano enormi spese che gli esperti concordano sul fatto che non saranno più sostenibili quando invecchieranno i figli del boom.

La maggior parte del denaro viene speso in alcuni centri medici accademici, che offrono i test più avanzati, le cure più innovative e gli specialisti più noti. Secondo l’Atlante della Salute di Dartmouth, che classifica gli ospedali in base al costo e alla quantità delle cure mediche per i pazienti anziani, il New York University Medical Center di Manhattan, per esempio, spende 105 mila dollari per un paziente anziano con malattie croniche multiple negli ultimi due anni di vita ; l’UCLA (University of California, Los Angeles) Medical Center spende 94 mila dollari. Al contrario, la Mayo Clinic a Rochester, Minnesota, spende all’incirca 53 mila dollari. Il primario della UCLA, dr. Rosenthal, ha detto che il trattamento aggressivo per gli anziani in ospedale può essere "disumano", e che una volta che un paziente e la famiglia ci si trovano invischiati, è veramente difficile uscirne fuori e che la cultura ha un pregiudizio e cioè che tutto ciò che può essere fatto deve essere fatto; ha poi aggiunto che il ritmo di un ospedale scoraggia anche le vere discussioni con il cuore in mano. Cominciare per prima cosa queste discussioni, come fanno nella comunità di pensionati affiliata alla Dartmouth Medical School, sembrerebbe il modo migliore da seguire. Ciò significa spiegare agli anziani che raramente possono essere salvati da un arresto cardiaco con la rianimazione cardio-polmonare (CPR) o alle donne con le anche rotte che non potranno mai camminare di nuovo, con o senza intervento chirurgico, a meno che non siano in grado di sopportare la terapia fisica di riabilitazione.

Il termine medicina lenta è stato coniato dal Dr. Dennis McCullough, un geriatra di Dartmouth, fondatore e direttore medico della comunità di pensionati e autore di "Mia madre, tua madre: abbracciare la medicina lenta, l'approccio compassionevole alla cura per l’invecchiamento delle persone care" Una  delle dure verità, ha detto, è che 9 su 10 persone finiranno per non essere in grado di prendersi cura di sé stessi, sia a causa della fragilità che della demenza. L’infermiera dell’hospice è d'accordo. "Se l’anziano non sarà mai più in grado di vivere autonomamente, oppure se deve affrontare il fatto di essere disabile a  tempo indeterminato, potrebbe essere opportuno che  riorganizzi i propri pensieri. È necessario capire cosa si deve affrontare, e quali sono le cose che si vogliono evitare a tutti i costi e quali sono le cose che si desidera che accadano." Nella comunità si comincia chiedendo ai nuovi arrivati ​​se vogliono essere rianimati o andare in ospedale e in quali circostanze. Di solito in seguito a questa domanda l’espressione dei nuovi arrivati è molto perplessa del tipo “perché non dovrei?”

La risposta che viene data si basa sulle statistiche di sopravvivenza con la rianimazione cardio-polmonare (CPR) : uno studio del 2002, pubblicato sulla rivista Hearth, ha rilevato che meno del 2 per cento delle persone anziane rianimate a seguito di un arresto cardiaco a casa ha vissuto per più di un mese. Una delle infermiere della comunità dice che gli anziani quasi cadono dalla sedia quando capiscono fino a che punto gli verrà lasciata libertà di scelta. Kendal, dove l'età media è 84 anni, non è generalmente un luogo dove la gente vuole atti di eroismo. Il dr. George Klabaugh, 88 anni, un internista e residente in pensione, si è trovato al centro di polemiche alcuni anni fa quando ha cercato di rianimare un vicino di casa di 93 anni, che aveva avuto un arresto cardiaco durante una rappresentazione teatrale. Il dottore, che non era a conoscenza che l'uomo aveva sottoscritto un ordine di "Non Resuscitate", ha detto che si pentì della sua "reazione automatica", conseguenza di una formazione professionale che predispone la maggior parte dei medici alle cure aggressive. Nella comunità si è trovato solo un pensionato di 92 anni che voleva la rianimazione cardio-polmonare in caso di arresto cardiaco e che ha respinto le statistiche. "Voglio provare comunque," ha detto. "Nostra figlia ha salvato un uomo su un campo da tennis. Chi può dire che io non mi riprenderei? " Alcuni dei 400 residenti, che pagano $ 120.000 a $ 400.000 per una quota di iscrizione, e una retta mensile di 2.000 dollari, che comprende tutte le cure sanitarie, vogliono insistere con le terapie senza esclusione di colpi. Una donna, per esempio, con malattie cardiache e polmonari, era ancora capace di vivere autonomamente nel suo appartamento. In un primo momento si operò di cataratta, con il risultato che dopo l’intervento la sua vista è peggiorata. Poi, durante un intervento chirurgico per sostituire un’anca artificiale logora,  le si è spezzato il femore. Ha trascorso un anno a letto con conseguenti piaghe da decubito. Infine si è rotta l'altra gamba. Solo allora la donna ha deciso di rinunciare a ulteriori interventi chirurgici o ricoveri. Quelli più in sintonia con la medicina lenta sono i figli adulti che assistono al declino giornaliero di un genitore. La figlia di un pensionato di 88 anni debilitato da insufficienza cardiaca congestizia, ha potuto interrompere la somministrazione di medicine e accompagnarlo alla fine della sua vita. "Non sono stata io a impormi” ha detto la figlia del pensionato. "E 'stata la scelta di mio padre. Poteva cambiare idea in qualsiasi momento. Lentamente gli hanno sospeso le medicine ed era a suo agio per tutto il tempo. Tutto quello che voleva era onore e dignità, ed è quello che ha ottenuto. "