L'annoso problema dell'errore in medicina parte 1

Martedì 30 Novembre 2010 21:12

In Italia non si dispone di dati statistici relativi agli errori in campo sanitario, ma le denunce che hanno coinvolto Asl e medici sono state in un anno circa 29mila, in verità le cifre degli errori commessi dai medici sono come un  bollettino di guerra. Una realtà sempre più presente che, spesso, si traduce nel disagio del malato in primis e successivamente nei costi economici e sociali elevati. Il modo migliore per affrontare questo arduo problema non è solo quello di dotarsi di una legislazione che possa allo stesso tempo proteggere il paziente e preservare il personale sanitario, ci sembra più opportuno cercare di dotarsi di strumenti nella formazione di medici ed infermieri che permettano di ridurre al massimo la percentuale di errori,  esattamente com'è avvenuto in altri campi dove è stato possibile intervenire in modo efficace per prevenire la possibilità di incidenti. Nel settore dell’aviazione negli ultimi 30 anni vi è stata una diminuzione drammatica nella percentuale d’incidenti e questo risultato è  dovuto alle misure di sicurezza e soprattutto al differente approccio culturale nel denunciare  gli errori. Con questo articolo cercheremo di ricostruire ciò che è stato fatto in altri paesi a partire inizialmente dagli Stati Uniti d'America, dove nella seconda metà del secolo scorso si cominciò ad affrontare in modo pragmatico il problema dell'errore medico. Nella sezione medicina e società troverete nelle prossime settimane una serie di articoli su questo argomento che si spera siano educativi per tutti coloro, in particolare i pazienti e personale sanitario, che sono direttamente interessati ad apprendere le modalità utilizzate negli altri paesi per affrontare questo arduo problema.

Parte 2°- La teoria della conoscenza ed errore umano.

Parte 3° - Errore in medicina:la prevenzione degli incidenti

Parte 4°- L'errore umano in ambito ospedaliero.

Parte 5°- Le conferenze denominate"Morbidity & Mortality".

Il libro" The checklist Manifesto"  

Normalmente nelle università agli studenti di medicina o di scienze infermieristiche viene insegnato che l’imperativo fondamentale per  di chi lavora nel settore sanitario e di non provocare danni al paziente. In verità negli ultimi decenni numerosi studi hanno evidenziato che molti pazienti lamentano lesioni dovute al trattamento ricevuto in ospedale od in ambito medico più generale. I primi dati attendibili risalgono agli anni 60 del secolo scorso, quando negli USA fu riportato che il 20% di pazienti ammessi in una Ospedale universitario lamentava  lesioni iatrogene (dovuto ad un trattamento medico) ed il 20% di queste lesioni erano molto gravi o addirittura fatali. Più che la metà di queste incidenti erano dovuti ad una erronea somministrazione dei farmaci. Nel 1991 uno studio effettuato a Boston (Harvard Medical Practice Study )evidenziò che il prolungato ricovero in ospedale provocava quasi il 4% di lesioni serie con conseguente disabilità, inoltre quasi il 14% di queste lesioni risultavano fatali per i pazienti. Alla fine degli anni 90 negli Stati Uniti di America si evidenziò che circa 180.000 persone morivano ogni anno in seguito ad  una lesione iatrogena. Questo dato riportato in pratica era equivalente al numero di decessi dovuti alla caduta di tre jumbo jet nell’arco di 48 ore ogni due giorni per un intero anno. In questi studi nell’evidenziare le cause fu riscontrato che molti di questi errori erano potenzialmente prevenibili.

 Per l'errore in campo medico, infatti, si intende un'azione non intenzionale o di omissione o un'azione il cui risultato non è previsto. In verità le lesioni iatrogene sono la punta di un iceberg, poiché molti errori per fortuna non provocano lesioni per il paziente.  In quegli anni sempre secondo studi autoptici nel 35 - 40% delle autopsie si evidenziava che la causa di morte era dovuta a una diagnosi errata. In un altro studio effettuato sui reparti di rianimazione, fu osservata una percentuale quotidiana d’errori di 1.7 per paziente, ed il 29% di questi errori aveva un effetto potenzialmente grave o addirittura fatale per il malato.  È sicuramente vero che in un reparto di terapia intensiva ogni malato può ricevere nelle 24 ore oltre a 180 interventi di tipo sanitario. Quindi  in un giorno la percentuale d’errore di 1.7 dimostra in verità che il personale del reparto si dimostra efficiente  nel 99% delle azioni eseguite. Comunque questa percentuale dell’ 1% di insuccessi è molto più alta di quanto venga tollerato in campi quali l’industria o come l'aviazione o gli impianti nucleari. Per fare un semplice esempio è come se nel campo dell'aviazione fosse considerato accettabile ogni giorno che due atterraggi siano a rischio d’incidente, oppure se in un settore come quello delle poste si accettasse di perdere ogni ora circa 16.000 lettere o se in ambito bancario ogni ora ci fosse un errore di trasferimento di circa 32.000 assegni.

Per quale motivo la percentuale d’errore nella pratica medica è così alta?

I medici e infermieri e i farmacisti vengono preparati per esercitare ad un alto livello di professionalità, ed effettivamente questi rappresentano un gruppo di professionisti tra i più specializzati  nella società moderna. E' quindi curioso che quest’alta percentuale d’errori non abbia fino ad oggi stimolato o in ogni caso preoccupato l'intero ambiente nel ricercare o l'errore o la sua prevenzione. Una delle ragioni principali è la mancanza di consapevolezza della gravità del problema. Le lesioni o gli incidenti avvenuti in ospedale od in ambito sanitario naturalmente non sono riportati con la dovuta importanza sui giornali, rispetto ad un incidente aereo, per la semplice ragione che ogni singolo incidente in campo sanitario avviene magari in differenti località del paese. Sebbene le percentuali di errore siano elevate, le conseguenti lesioni gravi non fanno parte dell'esperienza quotidiana  di medici ed infermieri e quindi sono percepite come casi isolati ed eventi insoliti. Inoltre molti degli errori per fortuna non provocano danni reali al paziente.  La ragione è più importante comunque perché sia medici che infermieri non abbiano sviluppato metodi efficaci nella prevenzione dell'errore e la loro profonda difficoltà nel confrontarsi con l'errore umano quando questo avviene. La ragione di quest'atteggiamento può essere trovata nella cultura della pratica medica. In particolare nelle università mediche si viene preparati ad una pratica che sia libera da errori. Vi è una forte enfasi sulla perfezione, sia nel procedimento diagnostico sia in quello terapeutico. In ogni atto ospedaliero quotidiano il messaggio è sempre uguale: gli errori sono inaccettabili. Ci si aspetta sempre che i medici adempiano la loro funzione senza errori e quest’aspettativa si traduce per il medico stesso nella necessità di essere infallibile. Il risultato conseguente è che i medici, a differenza per esempio dei piloti di aviazione, arrivano a vedere un errore come un difetto di personalità, ovvero non sei stato abbastanza attento o non ha mai lavorato abbastanza duramente. Questo tipo di ragionamento spiega la reazione comune da parte dei medici: "Come vi può essere un errore senza negligenza?" Naturalmente è assolutamente difendibile e desiderabile che la preparazione universitaria miri a raggiungere alti livelli professionali. La controparte di quest'atteggiamento coinvolge un altro obiettivo tipico dell'educazione medica: sviluppare il senso di responsabilità del medico verso il paziente. Se tu sei responsabile per qualsiasi cosa capiti al tuo paziente, è naturale che sei responsabile anche degli eventuali errori che compaiono. Ma mentre la prima asserzione è logica, la conclusione può essere assurda, poiché i medici non hanno la possibilità di controllare tutti gli aspetti della cura di un paziente. Nondimeno questo senso del dovere nell'eseguire senza errori qualsiasi atto medico è fortemente interiorizzato nella professione. Molti dei percorsi educativi in campo medico rinforzano questo concetto di infallibilità. Di solito i tutori dei giovani medici vengono scelti tra le persone più esperte nel loro campo e si suppone che questi non possono sbagliare. Si presume che questo bisogno di infallibilità provochi una forte pressione verso una disonestà intellettuale, ovvero nel coprire gli errori piuttosto che nell'ammetterli. L'organizzazione della pratica medica soprattutto in ospedale perpetua queste norme. Gli errori sono raramente ammessi o discussi tra i medici nella pratica privata. I medici riferiscono spesso e non a torto, che l'ammissione di un errore può portare ad una censura, o ad un maggior controllo o peggio ad un giudizio d’incompetenza da parte dei colleghi. Quindi preferiscono di gran lunga nascondere un errore, e se questo non è possibile, cercare di spostare la colpa su un altro e perfino sul paziente. In genere il personale medico è emotivamente colpito in presenza di un grave errore che possa danneggiare o addirittura uccidere un paziente. Quasi ogni medico che abbia esercitato la professione per molti anni ha avuto l'esperienza di un incidente di questo tipo più di una volta. L'impatto emotivo è spesso profondo, ed è una mistura di paura, senso di colpa, rabbia, imbarazzo ed umiliazione. Inoltre i medici affrontano da soli queste risposte emotive, infatti, raramente vi è un contesto ove si   possa valutare le circostanze dell'errore, offrire appoggio e comprensione emotiva o discutere sull’errore eseguito. Così sebbene sia evidente che si può imparare dall'errore,  quindi modificare la propria pratica in accordo a quanto appreso, questi possibili aggiustamenti di percorso spesso non avvengono per la presenza del vuoto più assoluto. L'eventuale elaborazione dell’errore viene vissuta in modo privato e una valutazione oggettiva ed esterna di cosa non abbia funzionato spesso non avviene. Se un medico riconosce emotivamente  il proprio errore, non gli è concessa la possibilità di affrontare con qualcun altro l’enorme impatto emotivo. La professione medica semplicemente non ha posto o non dà spazio agli errori. Infine la responsabilità legale impedisce una discussione aperta o la ricostruzione degli errori. Anche un piccolo errore può porre a rischio l'intera carriera di un medico  se il risultato per il paziente è abbastanza grave. E quindi comprensibile che un medico esiti a rivelare un errore, o al paziente, o alle autorità ospedaliere o addirittura un altro collega. Il paradosso di tutto ciò è che sebbene lo standard della pratica medica sia la perfezione- la cura di un paziente senza errori- tutti i medici riconoscono che gli errori sono inevitabili, la maggior parte di loro vorrebbe avere la possibilità di esaminare i vari errori in modo più accurato per poter imparare da questi. Da un punto di vista emotivo i medici in questa situazione hanno bisogno di appoggio di comprensione dai colleghi e dagli stessi pazienti. Quindi gli viene negata sia la capacità di valutazione o di revisione dell'errore, sia il supporto emotivo in seguito a questo sbagliato concetto di infallibilità e naturalmente dalla paura: la paura del giudizio dei colleghi , la paura della reazione del paziente, la paura di conseguenze legali. Sebbene questa nozione di infallibilità non trovi riscontro nella realtà, le paure invece sono ben radicate nella mentalità medica.

Bibliografia

Error in Medicine Lucian L. Leape, MD-JAMA December 21,1994 vol 272,No.23