Pochi medici prescrivono gli inibitori della 5-alfa-reduttasi per la prevenzione del tumore alla prostata

Un recente studio ha dimostrato che, nonostante gli studi clinici randomizzati mostrino che gli inibitori della 5alfa-reduttasi (5-ARIs) riducono l’incidenza del tumore alla prostata di circa il 25%, la maggior parte dei medici sono riluttanti nel prescriverli nella prevenzione del tumore alla prostata (Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 2010:19:2164-2171).

Robert Hamilton e coll. hanno analizzato il numero di nuove prescrizioni di 5-ARIs nel database delle prescrizioni del Veterans Health Administration (VHA) dal 2000 al 2005. La maggior parte di queste prescrizioni include il Finasteride, mentre il Dutasteride è prescritto in meno dello 0,05% delle ricette. Gli autori hanno anche  discusso con tutti gli urologi e con un campione scelto a caso di medici di base del VHA per analizzare la loro conoscenza e il loro atteggiamento su questo argomento. 

 

L’analisi dei dati delle prescrizioni del VHA ha dimostrato che, sebbene il numero di nuove prescrizioni per il Finasteride cresce costantemente nel periodo dello studio, la pubblicazione di un trial randomizzato, che mostrava l’utilità del Finasteride nella prevenzione del tumore alla prostata, non ha modificato gli schemi delle prescrizioni. Tra i medici che hanno risposto all’indagine, il 64% dei 134 urologi e l’80% dei 464 medici di base hanno detto di non avere mai prescritto 5-ARIs per la chemioterapia di prevenzione contro il tumore alla prostata.

Analogamente, Linda Kinsinger, MD, MPH (Master of Public Health – master di specializzazione in medicina), consulente capo per la prevenzione al VHA National Center for Health Promotion and Disease Prevention, sostiene che i risultati convalidano che la chemio terapia di prevenzione del tumore alla prostata con 5-ARIs non è ancora stata accettata ed applicata nella pratica . “Un maggior numero di medici dovrebbero essere a conoscenza della possibilità di prevenzione con chemioterapia e, probabilmente, andrebbe più spesso discussa con i pazienti come possibile cura”.

Per inquadrare lo studio, gli autori hanno constatato che nel 2003 i risultati del Prostate Cancer Prevention Trial (PCPT) mostrano una riduzione del 25% nell’incidenza del tumore alla prostata con il Finasteride. Il PCPT ha coinvolto più di 8.000 uomini in un trial randomizzato controllato con placebo. Tuttavia, il 6,4% dei tumori diagnosticati nei pazienti in terapia con Finasteride era di grado elevato

(punteggio di Gleason ≥ 7) contro il 5,1% nei pazienti a cui era somministrato il placebo, il che corrisponde a un aumento del 27% di questi tumori. Numerosi studi successivi hanno portato risultati opposti e, attualmente, c’è un completo consenso che i 5-ARIs non aumentano in maniera significativa il rischio di tumori di elevata gravità. Tuttavia questi follow-up sono stati pubblicati successivamente al consolidamento dei dati e dei risultati riportati in questo articolo.

Eric Klein, MD, professore di chirurgia e chairman del Glickman Urological and Kidney Institute alla Cleveland Clinic, spiega che tre osservazioni sulla successiva analisi dei risultati del PCPT non supportano le preoccupazioni riguardo un aumento del rischio di tumori di grado elevato. Per prima cosa, se un 5-ARI provocasse tumori di grado elevato, ci si aspetterebbe che l’incidenza rispetto all’uso del placebo aumenti in relazione al prolungarsi della terapia. Nel PCPT l’incidenza risulta maggiore nel primo anno, ma non aumenta nel tempo. Secondo punto, le caratteristiche nella biopsia associate a una evoluzione aggressiva del tumore, come il numero delle biopsie positive, la  lunghezza degli aggregati tumorali e l'invasione perineurale, erano presenti più spesso nei pazienti trattati con placebo che con Finasteride. Infine, nei campioni dei pazienti, trattati con Finasteride, sottoposti a prostatectomia radicale non si sono trovati segni di malattia di stadio più elevato.

Nel 2010 un secondo un trial randomizzato controllato con placebo chiamato REDUCE (Reduction by Dutasteride of Prostate Cancer Events) condotto su almeno 7.000 uomini ha fatto registrare una riduzione del 23% dell’incidenza del tumore alla prostata dopo 4 anni di trattamento con Dutasteride. Nonostante si sia osservata una crescita, statisticamente insignificante, di neoplasie di grado più elevato negli uomini trattati con Dutasteride, gli autori dello studio REDUCE ritengono che questi risultati siano piuttosto dovuti al fatto che il farmaco riduce il volume della prostata il che aumenta la possibilità che una biopsia riscontri aree di tumore di elevata gravità.

Finasteride e Dutasteride sono farmaci approvati per l’iperplasia benigna della prostata (BPH) e il Finasteride è anche approvato a basse dosi per la calvizie maschile. Nessuno dei due farmaci è attualmente approvato negli USA dalla FDA (Food & Drug Administration) per la chemio-prevenzione del tumore alla prostata, nonostante le linee guida, definite congiuntamente dalla America Society of Clinical Oncologists e dalla American Urological Association, raccomandino  che “I pazienti asintomatici con l’antigene prostatico specifico (PSA) ≤ 3,0 ng/mL che, per avere una diagnosi precoce,  controllano regolarmente il valore di PSA o che stanno per sottoporsi a controlli annuali del PSA potrebbero trarre giovamento da una discussione dei vantaggi di una cura di 7 anni con 5-ARIs paragonati agli eventuali rischi (inclusa l’eventuale maggiore incidenza di tumori di grado elevato).”

 

Risultati della ricerca

Oltre a verificare se i medici hanno mai prescritto i 5-ARIs per limitare il rischio di tumore alla prostata, la ricerca aveva anche l’obiettivo di capire perché questi farmaci non sono prescritti più frequentemente. Circa il 55% degli urologi erano preoccupati dell’eventuale insorgenza di tumori alla prostata di grado elevato. Secondo la dr.ssa Kinisinger, anche se alle epoca dello studio tali preoccupazioni erano giustificabili, “i risultati successivi hanno ragionevolmente superato questo risultato iniziale”.

La mancanza di informazioni era la principale barriera per i medici di base: il 52% non erano a conoscenza che i 5-ARIs potessero essere usati per la prevenzione del tumore alla prostata.

Meno del 2% di entrambi i gruppi di medici hanno dichiarato che erano stati influenzati dai risultati del PCPT.

I medici intervistati hanno detto che pochi pazienti fanno domande sull’uso del Finasteride per la prevenzione: l’84% dei medici di base e il 57% degli urologi ha detto che i pazienti non avevamo mai, o solo molto raramente, chiesto informazioni sulla chemio-prevenzione del tumore alla prostata.

E’ interessante che la maggior parte dei medici che hanno preso parte alla ricerca hanno dichiarato che i pazienti con BPH, da moderata a grave, sarebbero i pazienti ideali per l’impiego del Finasteride per la prevenzione del tumore alla prostata. Tuttavia, poiché la BPH non è un fattore di rischio per il tumore alla prostata, i medici erano riluttanti a prescrivere il Finasteride solo sulla base della BPH e avrebbero gradito se fosse stato presente un seconda fattore per il quale era indicato l’uso del Finasteride.

Gli autori hanno tratto come conclusione che la mancanza di informazione per i medici di base, la preoccupazione di indurre tumori di grado elevato per gli urologi e la mancanza di informazione per i pazienti sono le principali barriere all’uso dei 5-ARIs per la chemioterapia preventiva.

Una vendita difficile

La dr.ssa Kinisinger dice che l’uso di questi farmaci per la prevenzione del tumore alla prostata è limitato perché l’idea di prendere un farmaco, con possibili rischi e di costo non trascurabile, per prevenire un tumore che probabilmente non si manifesterà mai rappresenta qualcosa molto difficile da vendere ai pazienti. Riguardo agli effetti collaterali, quelli relativi alla diminuzione della funzionalità sessuale rappresentano probabilmente la controindicazione più importante per i pazienti.

“A meno che qualcuno non sia particolarmente suscettibile all’idea di avere un tumore, la maggior parte della gente non si sottopone a una chemioterapia preventiva. Per i medici è difficile capire chi è a rischio più elevato ed è anche difficile spiegare tutti i pro e i contro.  E’ più semplice non trattare l’argomento”

Il dr. Klein concorda sul fatto che molti medici non vedono favorevolmente il rapporto rischi benefici. “Dobbiamo lavorare in questo campo per identificare il gruppo di pazienti che potrà beneficiare dell’uso dei 5-ARIs. I lavori futuri devono concentrarsi sulla individuazione dei pazienti idonei per ottimizzare i benefici di una chemioprevenzione”.

Mary Kay Barton, MD*

*  MD – sigla utilizzata in inglese per indicare un medico laureato dal latino Medicinæ Doctor

Traduzione da CA: A Cancer Journal for Clinicians – Volume 61 – Number 1 – January/February 2011

Doi: 10.3322/caac.20100