L'integrazione delle cure palliative nella terapia oncologica standard

Opinione Clinica Provvisoria dell’American Society of Clinical Oncology: L’integrazione delle cure palliative nella terapia oncologica standard.

Thomas J. Smith, Sarah Temin, Erin R. Alesi, Amy P. Abernethy, Tracy A. Balboni, Ethan M. Basch, Betty R. Ferrell, Matt Loscalzo, Diane E. Meier, Judith A. Paice, Jeffrey M. Peppercorn, Mark Somerfield, Ellen Stovall, and Jamie H. Von Roenn

Da jco.ascopubs.org - 30 Novembre 2012 – Copyright 2012 American Society of Clinical Oncology

J Clin Oncol 30

ABSTRACT

 Scopo

Una Opinione Clinica Provvisoria (Provisional Clinical Opinion - PCO) dell’American Society of Clinical Oncology (ASCO) offre di volta in volta una indicazione ai propri membri sulla base di dati recenti di studi importanti. Questa PCO riguarda l’integrazione di cure palliative con le terapie oncologiche standard da effettuarsi nel momento in cui al paziente viene diagnosticato un tumore con metastasi o in stato già avanzato

Contesto clinico  

Le cure palliative vengono spesso erroneamente associate con le cure per pazienti terminali alla fine della vita. Le cure palliative sono, invece, focalizzate sulla riduzione del dolore in tutte i suoi aspetti., durante tutto il decorso della malattia. Sebbene l’uso degli hospice e degli altri servizi connessi con le cure palliative si vada diffondendo, tuttavia ancora molti pazienti sono ricoverati negli hospice meno di tre settimane prima della loro morte, il che limita fortemente i benefici che potrebbero derivare da questi servizi. Migliorando potenzialmente la qualità della vita, il costo delle cure e anche la sopravvivenza nei pazienti con tumori con metastasi, le cure palliative stanno acquisendo sempre maggiore importanza nella cura dei pazienti con tumori. E recentemente i risultati di alcuni studi randomizzati (Randomized Controlled Trial – RCT) dimostrano i benefici delle cure palliative in pazienti con tumori con metastasi che stanno anche seguendo una terapia oncologica standard.

Dati recenti 

Sette studi RCT pubblicati formano la base di questa PCO

 Opinione Clinica Provvisoria

Sulla base di una chiara evidenza da uno studio RCT , i pazienti con tumore a piccole cellule del polmone con metastasi andrebbero sottoposti contemporaneamente a cure palliative e a terapia oncologica dal momento della diagnosi iniziale. Sebbene non è ancora dimostratoche l’applicazione già nello stadio iniziale delle terapie palliative porti a un allungamento della sopravvivenza, tuttavia c’è una chiara evidenza che le cure palliative insieme alle terapie standard offrono migliori risultati sia per i pazienti sia per chi li assiste. In particolare si riscontra un miglioramento dei sintomi, della qualità della vita, della soddisfazione dei pazienti con una riduzione del carico per chi li assiste. Un ricorso precoce alle cure palliative comporta anche un uso più appropriato degli hospice e una riduzione di cure intensive inutili. Mentre aumentano le prove che un ricorso alle cure palliative migliora le condizioni del paziente, nessuno studio finora ha mostrato possibili danni né al paziente né a chi lo assiste, né un aumento dei costi per il ricorso precoce alle cure palliative. Quindi combinare opportunamente le cure palliative con la terapia standard, in accordo con il Panel degli esperti, va considerato durante il decorso iniziale della malattia per tutti i pazienti con metastasi e/o con sintomi troppo gravosi. Le strategie per combinare le cure palliative con le terapie standard dovrebbero essere un’area prioritaria di ricerca, valutando l’impatto su pazienti e assistenti (qualità della vita, utilizzo dei servizi sanitari, e costi) e sulla società.

 

 

 

 

INTRODUZIONE

L’American Society of Clinical Oncology (ASCO) ha stabilito un approccio rigoroso, basato sull’evidenza – l’opinione clinica provvisoria (Provisional Clinical Opinion - PCO) – per dare una rapida risposta ai più recenti risultati che emergono in oncologia clinica. La PCO serve per dare una risposta tempestiva agli oncologi dopo la pubblicazione o la presentazione di risultati che potenzialmente potrebbero cambiare la pratica clinica.

Questa PCO riguarda l’integrazione dei servizi di cure palliative nelle terapie oncologiche standard al momento in cui a una persona viene diagnosticato un tumore con metastasi oppure con sintomi pesanti.Nel contesto di questa PCO “le cure palliative sono cure mediche specialistiche per persone con malattie gravi. Questo tipo di cure ha lo scopo di dare ai pazienti sollievo dai sintomi, dal dolore e dallo stress di una malattia seria, quale che sia la diagnosi. L’obiettivo è di migliorare la qualità della vita sia del paziente che della famiglia. Le cure palliative sono fornite da un team di dottori, infermieri e altri specialisti che lavorano insieme con gli altri medici del paziente per dare un ulteriore livello di supporto. Le cure palliative sono appropriate a qualsiasi età e in qualunque stadio di una malattia seria, e possono essere somministrate insieme con le terapie curative.”

 DEFINIZIONE DEL CONTESTO CLINICO

Il modello corrente di cure mediche negli USA non è in grado di soddisfare i bisogni di molti pazienti con una malattia in fase avanzata. Perciò, sia la qualità che i costi delle cure, soprattutto per pazienti con una malattia in fase avanzata, sono al centro del dibattito sulla riforma del sistema sanitario. I pazienti con un tumore rappresentano una elevata percentuale delle persone con sintomi difficili da sopportare e/o con malattia in fase avanzata. Di tutti i pazienti con tumore con metastasi quasi metà hanno prognosi infausta, ma possono vivere per anni dal momento della prima diagnosi. Le cure palliative per questi pazienti enfatizzano la necessità di fissare obiettivi medici adeguati, di offrire una comunicazione onesta e trasparente ai pazienti e alle famiglie, e un controllo e una verifica meticolosa dei sintomi. Sette studi randomizzati (RCT) hanno dimostrato che le cure palliative date durante la terapia oncologica standard non peggiorano la sopravvivenza, anzi potrebbero migliorarla e migliorano la qualità della vita. La maggior parte degli studi mostrano risultati migliori a un costo più basso di quello delle terapie oncologiche standard applicate da sole.

OPINIONE CLINICA PROVVISORIA DELL’AMERICAN SOCIETY OF CLINICAL ONCOLOGY

Sulla base di una chiara evidenza da uno studio RCT , i pazienti con tumore a piccole cellule del polmone (NSCLC) con metastasi andrebbero sottoposti contemporaneamente a cure palliative e a terapia oncologica dal momento della diagnosi iniziale.Sebbene non è ancora dimostrato che l’applicazione già nello stadio iniziale delle terapie palliative porti a un allungamento della sopravvivenza, tuttavia c’è una chiara evidenza che le cure palliative insieme alle terapie standard offrono migliori risultati sia per i pazienti sia per chi li assiste. In particolare si riscontra un miglioramento dei sintomi, della qualità della vita, della soddisfazione dei pazienti con una riduzione del carico per chi li assiste. Un ricorso precoce alle cure palliative comporta anche un uso più appropriato degli hospice e una riduzione di cure intensive futili. Mentre aumentano le prove che un ricorso alle cure palliative migliora le condizioni del paziente, nessuno studio finora ha mostrato possibili danni né al paziente né a chi lo assiste, né un aumento dei costi per il ricorso precoce alle cure palliative. Quindi combinare opportunamente le cure palliative con la terapia standard, in accordo con il Panel degli esperti, va considerato durante il decorso iniziale della malattia per tutti i pazienti con metastasi e/o con sintomi troppo gravosi. Le strategie per combinare le cure palliative con le terapie standard dovrebbero essere un’area prioritaria di ricerca, valutando l’impatto su pazienti e assistenti (qualità della vita, utilizzo dei servizi sanitari, e costi) e sulla società.

REVISIONE E ANALISI DELLA LETTERATURA

Questa PCO si è focalizzata sulla revisione di sette studi (RCT) pubblicati di recente che includessero il trattamento con cure palliative. La PCO è stata avviata da uno studio pubblicato da Temel e altri. In aggiunta l’ASCO ha effettuato una ricerca in letteratura per trovare altri RCT sulla possibilità di fornire cure interdisciplinari o basate su un team di medici per migliorare l’esperienza complessiva di un malato di cancro in paragone con le cure usuali. Inoltre è stato effettuata una ricerca di tutti gli studi che trattassero argomenti importanti in relazione al tema e si sono cercate informazioni anche sugli studi non pubblicati. Le conclusioni, però, sono attenuate dalla mancanza di studi di conferma che utilizzino la stessa metodologia o che trattini lo stesso set di pazienti. Sebbene il campo delle cure palliative sia in rapida crescita, infatti, meno dell’1% dei fondi dell’Istituto Nazionale per la Salute USA è assegnato alle cure palliative.

PRIORITA’ PER LA RICERCA

Gli studi futuri dovranno:

  • Valutare i tempi e le sedi ideali per il trattamento con le cure palliative;
  • Valutare modelli basati su prove per il rimborso a supporto delle cure palliative;
  • Valutare quali componenti delle cure palliative hanno effetto;
  • Valutare l’applicazione in altre malattie oltre al tumore ai polmoni;
  • Valutare l’impatto delle cure palliative durante la terapia, specialmente durante la somministrazione di farmaci antitumorali.

ASPETTI PRATICI PER IL TRATTAMENTO CON CURE PALLIATIVE

Nonostante il crescente numero di prove sull’importanza delle cure palliative insieme alle cure oncologiche standard, le politiche sanitarie e i criteri di rimborso delle spese non sono adeguati a facilitarne l’applicazione nelle fasi iniziali della malattia se non negli hospice. Servizi di consulenza sulle cure palliative stanno diventando abbastanza diffusi durante i ricoveri, ma solo da poco sono disponibili al di fuori dei ricoveri perché i modelli clinici ed economici ne favoriscono l’uso. Inoltre, per soddisfare la domanda crescente, saranno necessari un maggior numero di medici esperti in cure palliative e di specialisti in grado di gestire cure interdisciplinari. Le priorità future dovranno includere lo sviluppo congiunto di modelli clinici e economici in grado di facilitare lo sviluppo delle cure palliative supportate da prove.

ALTRE LINEE GUIDA

Società Europea per la Medicina Oncologica (ESMO – European Society for Medical Oncology)

Nel 2003 l’ESMO ha affermato che “ Poiché la maggior parte dei malati di cancro riceve le cure in strutture dedicate è di primaria importanza che queste strutture siano in grado di fornire cure palliative e di supporto come parte del trattamento globale. I compiti principali della somministrazione dicure palliative e di supporto nei centri per la cura del cancro devono includere l’identificazione di pazienti con bisogni specifici e la somministrazione di  cure palliative e di supporto immediata come parte della terapia.

 National Consensus Project

La seconda edizione delle linee guida è stata pubblicata nel 2009

Società per la Chirurgia Oncologica (SSO - Society for Surgical Oncology)

Sono più di 10 anni che la SSO approva le cure palliative e di supporto. “I servizi di cure di supporto e la gestione dei sintomi effettivi sono essenziali per migliorare la qualità della vita nelle persone malate di cancro. I pazienti devono avere la possibilità di accedere a queste terapie come parte della terapia complessiva per la cura dei tumori.”

Definizione di Cure Palliative da parte dell’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS – in inglese WHO – World Health Organisation)

Le cure palliative costituiscono un approccio che migliora la qualità della vita dei pazienti e dei loro familiari affrontando i problemi associati a una malattia potenzialmente letale con la prevenzione e il sollievo dalle sofferenze con una tempestiva identificazione e impeccabile valutazione e terapia del dolore e altri problemi fisici, psico-sociali e spirituali. Le cure palliative possono essere applicate fin dall’inizio della malattia insieme alle altre terapie volte a prolungare la vita come la chemioterapia e la radioterapia

 

 

 

 

Bibliografia

1. McInturff B, Harrington L: Presentation of 2011Research on Palliative Care, Center to Advance PalliativeCare and American Cancer Society Action Network, June22, 2011. http://www.capc.org/tools-for-palliativecare-programs/marketing/public-opinion-research/2011-public-opinion-research-on-palliative-care.pdf

2. Elkin EB, Bach PB: Cancer’s next frontier:Addressing high and increasing costs. JAMA 303:1086-1087, 2010

3. Mariotto AB, Yabroff KR, Shao Y, et al: Projectionsof the cost of cancer care in the United States: 2010-2020. J Natl Cancer Inst 103:117-128, 2011

4. Riley GF, Lubitz JD: Long-term trends inMedicare payments in the last year of life. HealthServ Res 45:565-576, 2010

5. Smith TJ, Hillner BE: Bending the cost curvein cancer care. N Engl J Med 364:2060-2065, 2011

6. Temel JS, Greer JA, Muzikansky A, et al: Earlypalliative care for patients with metastatic non-small-celllung cancer. N Engl J Med 363:733-742, 2010

7. Grant M, Elk R, Ferrell B, et al: Current statusof palliative care: Clinical implementation, education,and research. CA Cancer J Clin 59:327-335, 2009

8. Gelfman LP, Morrison RS: Research fundingfor palliative medicine. J Palliat Med 11:36-43, 2008

9. Jacobsen J, Jackson V, Dahlin C, et al: Componentsof early outpatient palliative care consultationin patients with metastatic nonsmall cell lung

cancer. J Palliat Med 14:459-464, 2011

10. National Consensus Project for Quality PalliativeCare: Clinical Practice Guidelines for QualityPalliative Care, Second Edition, 2009.

http://www.nationalconsensusproject.org/AboutGuidelines.asp

11. Temel JS, Greer JA, Admane S, et al: Longitudinalperceptions of prognosis and goals of therapyin patients with metastatic non-small-cell lung

cancer: Results of a randomized study of earlypalliative care. J Clin Oncol 29:2319-2326, 2011

12. National Cancer Institute, National Institutesof Health: PDQ Supportive and Palliative Care EditorialBoard. http://www.cancer.gov/cancertopics/pdq/supportive-care-board

13. Brumley R, Enguidanos S, Jamison P, et al:Increased satisfaction with care and lower costs:Results of a randomized trial of in-home palliative

care. J Am Geriatr Soc 55:993-1000, 2007

14. Gade G, Venohr I, Conner D, et al: Impact ofan inpatient palliative care team: A randomized controltrial. J Palliat Med 11:180-190, 2008

15. Meyers FJ, Carducci M, Loscalzo MJ, et al:Effects of a problem-solving intervention (COPE) onquality of life for patients with advanced cancer onclinical trials and their caregivers: Simultaneous careeducational intervention (SCEI)—Linking palliationand clinical trials. J Palliat Med 14:465-473, 2011

16. Pantilat SZ, O’Riordan DL, Dibble SL, et al:Hospital-based palliative medicine consultation: Arandomized controlled trial. Arch Intern Med 170:

2038-2040, 2010

17. Rabow MW, Dibble SL, Pantilat SZ, et al: Thecomprehensive care team: A controlled trial of outpatientpalliative medicine consultation. Arch Intern Med 164:83-91, 2004

18. Bakitas M, Lyons KD, Hegel MT, et al: Effects of apalliative care intervention on clinical outcomes in patientswith advanced cancer: The Project ENABLE IIrandomized controlled trial. JAMA 302:741-749, 2009

19. Meyers FJ, Linder J, Beckett L, et al: Simultaneouscare: A model approach to the perceived conflictbetween investigational therapy and palliative care. J PainSymptom Manage 28:548-556, 2004

20. El-Jawahri A, Greer JA, Temel JS: Does palliativecare improve outcomes for patients with incurableillness? A review of the evidence. J Support

Oncol 9:87-94, 2011

21. Higginson IJ, Evans CJ: What is the evidence thatpalliative care teams improve outcomes for cancer patientsand their families? Cancer J 16:423-435, 2010

22. Zimmermann C, Riechelmann R, KrzyzanowskaM, et al: Effectiveness of specialized care: Asystematic review. JAMA 299:1698-1709, 2008

23. Penrod J, Morrison RS, Meier DE: Studyingthe effectiveness of palliative care. JAMA 300:1022-1023, 2008; author reply 1023-1024

24. Bruera E: Studying the effectiveness of palliativecare. JAMA 300:1022, 2008; author reply1023-1024

25. Raftery JP, Addington-Hall JM, MacDonald LD, etal: A randomized controlled trial of the cost-effectivenessof a district co-ordinating service for terminally ill cancerpatients. Palliat Med 10:151-161, 1996

26. Molassiotis A, Brearley S, Saunders M, et al:Effectiveness of a home care nursing program in thesymptom management of patients with colorectal andbreast cancer receiving oral chemotherapy: A randomized,controlled trial. J Clin Oncol 27:6191-6198, 2009

27. Muir JC, Daly F, Davis MS, et al: Integratingpalliative care into the outpatient, private practiceoncology setting. J Pain Symptom Manage 40:126-

135, 2010

28. Cherny NI, Catane R, Kosmidis P: ESMO takes a stand on supportive and palliative care. AnnOncol 14:1335-1337, 2003

29. Edwards MJ: Access to quality cancer care:Consensus statement of the American Federationof Clinical Oncologic Societies. Ann Surg Oncol

5:657-659, 1998

30. World Health Organization: WHO Definition ofPalliative Care, 2011. http://www.who.int/cancer/palliative/definition/en/