Il lato oscuro della medicina

Negli ultimi mesi sono usciti numerosi articoli che evidenziano con un ottica particolare le problematiche esistenti nel campo dell’oncologia. In particolare nel 2011 la rivista inglese  the Lancet Oncology,  ha pubblicato  un report riguardante i costi proibitivi dell’oncologia nel prossimo futuro. Questo rapporto, che potrete scaricare nella versione inglese originale, è stato da noi riassunto per alcuni aspetti fondamentali, per poter essere diffuso tra il pubblico non specialistico. In particolare, oltre questo articolo, nei prossimi mesi cercheremo di pubblicare le notizie più interessanti ed originali nel campo dell’oncologia e della medicina in generale. Infatti, molte di queste problematiche, spesso critiche nei riguardi del tradizionale percorso diagnostico-terapeutico dei pazienti affetti da una neoplasia non vengono quasi mai diffuse nell’opinione pubblica, ma rimangono ristretti tra gli addetti ai lavori.

 

I COSTI DEL CANCRO

(1. DAVID COLLEMBRIG, ET AL)

 

Notevoli progressi sono stati fatti nelle ultime decadi nel trattamento dei tumori. In molti di questi la prognosi è migliorata e il numero dei pazienti sopravviventi è in continuo aumento. Molti di questi miglioramenti sono avvenuti grazie ai risultati ottenuti  nel campo della ricerca, che hanno permesso una maggiore comprensione della complessità fondamentale dei tumori della biologia e il trasferimento di questi nella pratica clinica. Un miglioramento minore è stato osservato nella prevenzione e nella cura palliativa che meritano comunque una maggiore attenzione. Questo enorme sviluppo osservato nel campo dell’oncologia, ha provocato numerosi problemi organizzativi ed economici su tutti i sistemi sanitari. Per esempio il follow-up e la cura dei pazienti sopravviventi è diventato uno degli aspetti più difficili dal punto di vista clinico e anche prettamente economico. Per quanto riguarda il problema dei costi  dell’oncologia si  osserva  tra gli addetti ai lavori, un atteggiamento ottimistico e poco realista che ipotizza una cura  possibile per tutti a prescindere dall’impatto economico in contrapposizione ad un atteggiamento pessimista, che prevede a breve termine il collasso dei sistemi sanitari di tutti i paesi compresi i più ricchi. E’ difficile dire quali di queste due ipotesi sia la più plausibile. Una cosa è di certa, che l’attuale approccio alla programmazione nella cura del cancro, risulta economicamente insostenibile persino per i paesi più ricchi. In molte nazioni si osserva un’offerta  limitata dei  trattamenti e dei servizi  in campo oncologico per le ridotte risorse del budget sanitario. Le decisioni in questo campo vengono prese non sempre su una base razionale o in seguito a considerazioni accademiche o su un vero giudizio clinico, ma troppo spesso sulla semplice valutazione dei costi/benefici.

 Nel 2010 la rivista Lancet Oncology ha istituito una commissione per valutare i costi di tutti i servizi nel campo oncologico per individuare le possibili soluzioni. Il dibattito all’interno della commissione si è focalizzato principalmente sul problema dei tumori solidi nella popolazione adulta, prendendo in considerazione solo i paesi più ricchi, in quanto i paesi a reddito limitato presentano altre problematiche di tipo sociale ed economico. In questa commissione sono stati coinvolti  molti partner tra cui clinici, farmacisti, università, economisti sanitari, analisti dei sistemi sanitari, agenzie commerciali e organizzazioni governative ed è stato anche tentato di incoraggiare l’intervento di altri gruppi che hanno deciso di non partecipare direttamente alla commissione per differenti motivi. E’ da sottolineare che soprattutto l’industria farmaceutica ha deciso di non contribuire ai lavori della commissione nonostante l’adesione  dei clinici o dei ricercatori interni alla suddetta industria poichè i consulenti legali della stessa, si sono opposti allo sviluppo di questo dibattito. Purtroppo il settore commerciale sarebbe di fondamentale importanza nei lavori della commissione che affrontano in particolare il problema dei costi in campo sanitario. La suddetta commissione ha  affermato “in tutto il mondo noi siamo a un crocevia nel problema della sostenibilità della cura del cancro, e di conseguenza  le nostre scelte future o il rifiuto di prenderle, può influire sulla la vita di milioni di persone”. Si spera che i risultati di questa commissione servano ad aprire un dibattito e a trovare nuove soluzioni che permettano di mantenere un alto livello di cura dei pazienti con cancro.

La commissione del Lancet Oncology nel sostenere la riduzione della curva dei costi dei servizi in oncologia – dell’incremento annuale delle spese sanitarie - ha indicato alcune modalità efficaci nel raggiungere questi obbiettivi. Per esempio, la prevenzione non è soltanto migliore della cura, ma anche più economica e umanamente più sostenibile. Per esempio, nell’ultimo anno la spesa per l’oncologia  negli Stati uniti di America è ammontata a circa 2,5 trilioni di dollari di cui il 95-98% di questi è stato utilizzato per la terapia della malattia clinicamente presente. (2 Satcher D) E’ noto inoltre, che le  patologi croniche, tra cui il cancro, incidono per il 75 % dei costi sanitari nonostante che la maggior parte di queste possono essere prevenute e limitate con la semplice assunzione di uno stile di vita differente. Considerando l’approccio costi/benefici, una delle modalità più semplici ed efficaci è di convincere i pazienti a mangiare e vivere in modo più sano. Sebbene si pensi che i miglioramenti in campo medico siano dovuti principalmente allo scoperta di nuovi farmaci, di macchinari più moderni o di nuove procedure terapeutiche, (spesso con ricorso economicamente oneroso dell’alta tecnologia), esistono ormai numerosi dati a sostegno che la modifica degli stili di vita non solo è efficace dal punto di vista medico, ma soprattutto molto conveniente dal punto di vista economico.

Alcune semplici  modifiche nello stile di vita delle persone possono migliorare notevolmente la  prognosi di queste malattie. Per esempio, secondo alcune ricerche i pazienti non fumatori, con un indice di massa corporea inferiore a 30 kg/metro quadro e che svolgono  almeno 30 minuti al giorno di attività fisica e seguono una dieta sana (alto apporto di frutta, vegetali, pane integrale e basso consumo di carne), hanno un rischio generale del 78% inferiore di sviluppare una malattia cronica. (3 Ford ES et al) Le stesse persone presentano un rischio ridotto del 93% di sviluppare diabete, un rischio minore dell’81% di sviluppare una patologia del miocardio, un rischio di diminuzione del 50% di sviluppare un ictus e un rischio generale inferiore del 36% di sviluppare un tumore, rispetto a gruppi di controllo senza queste caratteristiche. Quindi, ogni investimento sanitario che si focalizzi sulla modifica dello stile di vita della popolazione, evidenzia un risparmio economico  5 volte superiore rispetto a qualsiasi altra soluzione. Smettere di fumare, significa far risparmiare denaro al singolo individuo e alla società. L’attività fisica, le tecniche di rilassamento (yoga e meditazione) e dedicare più un tempo alle attività sociali con amici e familiari, sono semplici scelte prive di costi. Il mangiare in modo più sano è sicuramente poco costoso. Tutte queste decisioni, di tipo politico, dovrebbero essere prese allo scopo  di ridurre le spese sanitarie e migliore la salute della popolazione.

L’educazione dei medici dovrebbe mirare a raggiungere l’obbiettivo di mantenere i pazienti in buona salute focalizzandosi principalmente sugli interventi che riguardano la qualità della vita e sulla prevenzioni delle malattie. Il risparmio economico può essere maggiore se si prende in considerazione il paziente ad alto rischio o quelli che hanno una patologia cronica. Un semplice esempio per prevenire un solo decesso in seguito al tumore della prostata è necessario effettuare uno screening su 1.410 individui ed di questi  48 affetti  dal tumore, saranno sottoposti a trattamento.(4 Schroder FH, et al.) Dal momento che le complicazioni dovute al  trattamento del tumore della prostata spesso includono impotenza ed incontinenza od entrambi, il costo di questo “eccesso di trattamento” incide molto sulla qualità di vita dei pazienti e sulla economia del sistema sanitario. In uno studio effettuato  su 3.000 donne con tumore alla mammella è stato visto che un’attività fisica come il camminare, riduce in media il rischio di morte dovuta a neoplasia mammaria di circa 26-40% (5 Holmes MD, et al). Le modifiche nello stile di vita sembrano migliorare  la prognosi nei pazienti con tumore della prostata e della mammella perché agiscono su un enzima la telomerasi, capace di riparare ed allungare i telomeri.  Questi telomeri sembrano essere coinvolti  nella maggior parte delle  sviluppo delle neoplasie ed anche nella sopravvivenza dei pazienti con malattie coronariche e malattie infettive. (6 Ornisch D, et al) Quindi ciò che  noi mettiamo nella nostra dieta è molto importante.

Molti studi hanno dimostrato che diete ricche in frutta, vegetali, soia, fibre ed acidi grassi, omega3, riducono il rischio dei tumori della mammella e della prostata (7 McEligot AJ, et al). Altrettanto importante sembra il supporto sociale offerto alle donne con cancro alla mammella in fase metastatica (8 Spighel D, et al). In questa ricerca si osserva che donne che ricevevano un supporto psico-sociale presentarono una sopravvivenza di 36.6 mesi, rispetto ad una sopravvivenza di 18.9 mesi dei gruppi di controllo.

 

Il complesso problema delle cure palliative in oncologia

La commissione del Lancet Oncology, riferisce che una grande parte dei costi nell’assistenza dei  pazienti con tumore, viene utilizzata durante gli ultimi mesi di vita di un paziente. Inoltre la commissione ha  sottolineato che i pazienti dovrebbero essere completamente informati circa i loro trattamenti,  di tutti le possibile opzioni terapeutiche disponibili  limitando al massimo gli effetti tossici e soprattutto le false speranze. Teoricamente gli oncologi dovrebbero rispettare questo impegno, sebbene nella maggior parte dei casi, questo non avviene.  Il modo migliore per ipotizzare  un sistema moderno di cure in campo oncologico, è di affidarsi ad un approccio integrato tra oncologi ed esperti in medicina palliativa, dove la collaborazione tra i due campi è il modo migliore per offrire un’assistenza ed una cura qualificata.

Una tale organizzazione si spera che possa prevenire i trattamenti inutili, migliorale il controllo dei sintomi, la qualità della vita e offrire a tutti pazienti che lo desiderano, un alto livello di assistenza domiciliare. L’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS), sottolinea che il percorso assistenziale migliore, si basa sulla collaborazione e l’integrazione tra oncologia e cure palliative. Associando queste due discipline in approccio comune e in un percorso condiviso, oltre a migliorare la qualità dell’assistenza, potrebbe anche  incidere sul costo della stessa. Un sistema sanitario che tenga conto dei cosati/benefici dovrebbe prendere sempre in considerazione questo percorso di cure intergrate particolarmente per quella percentuale di pazienti che non dispongono di un trattamento curativo (circa il 60% dei pazienti con cancro). Numerosi studi, hanno dimostrato che la maggior parte dei pazienti affetti da cancro nella parte finale della loro vita, preferiscono essere assistiti a domicilio, purchè esista la  possibilità di avere una consulenza da parte di un oncologo o un esperto in cure palliative. (9 Ringd GI, et al) Questo tipo di organizzazione si è dimostrata utile per i pazienti ed i loro familiari, perché è il modo migliore per equilibrare i benefici e i rischi dovuti ai trattamenti, ridurre il costo dei farmaci e migliorare la qualità di vita dei pazienti. (10 Temel JS, et al).

Una delle migliori soluzioni per migliorare la qualità della vita e ridurne i costi, è di erogare l’assistenza mantenendo a casa o nelle nursing home invece di ricoverarli in un reparto di oncologia sicuramente più costoso. Non esistono dati precisi sui costi delle cure palliative erogate in assistenza domiciliare o in  ospedale, e questo potrebbe rappresentare invece un ottimo settore di ricerca per il futuro. Questo percorso integrato per i pazienti con tumore  dovrebbe prevedere che la medicina palliativa faccia parte integrale del curriculum di oncologia e che  gli specialisti in cure palliative dovrebbero essere continuamente aggiornati sugli sviluppi fondamentali dell’oncologia. Sono molti i settori di ricerca in questo campo che dovrebbero focalizzare l’attenzione sule esigenze del paziente, cercando di integrare in un percorso condiviso le terapie oncologiche, la cura palliativa e l’assistenza di base. Questo approccio, oltre a migliorare la qualità di vita, potrebbe ridurre i costi del Sistema Nazionale Sanitario.

 Bibliografia

 1 David Collembrig. Striking a balance between idealism and fatalism The Lancet Oncology, Volume 12, Issue 10, Pages 923 - 924, September 2011

2 Sacther D. The prevention challenge and opportunity. Health Aff (Millwood) 2006; 25: 1009-11.

 3 Ford ES, Bergmann MM, Kroger J, et al. Healthy living is the best revenge: findings from the European Prospective  Investigation into Cancer and Nutrition – Potsdam Study. Arch Inter Med 2009; 169:1355-62.

 4 Schoder FH, Hugsson J, Roobol MJ, et al. Sreening and prostate-cancer mortality in a randomized European study. N Engl J  Med 2009; 360: 1320-28

 5 Holmes MD, Chen WY, Feskanich D, Kroenke CH, Colditz GA. Physical activity and survival after breast  cancer diagnosis.JAMA 2005; 293: 2479-86.

6 Ornish D, Lin J, Daubenmier J, et al. Increased telomerase activity and comprehensive lifestylechanges: a pilot study. Lancet Oncol 2008; 9: 1048-57.

7 McEligot AJ, Largent J, Ziogas A, Peel D, Anton-Culver H. Dietary fat, fiber, vegetable, and micronutrients are associated with overall survival in post-menopausal women diagnosed with breast cancer. Nutr Cancer 2006; 55; 132-40.

8 Spiegel D,  Bloom JR, Kraemer HC, Gottheil E. Effect of psychosocial treatment on survival of patients with metastatic  breast cancer. Lancet 1989; 334: 888-91.

9 Ringdal  GI,  Ringdal  K, Jordhoy MS, Elmqvist MA, Kaasa S. Healt related quality of life (HRQOL) in family members of cancer victims: results from  a longitudinal intervention study  in Norway and Sweden. Pall Med 2004;18: 108-20.

10 Temel JS, Greer JA, Muzikansky A, et al. Early palliative care for patients with metastatic non small-cell lung cancer. N Engl J Med 2010; 363: 733-42.