Competenza culturale: come la cultura ha un ruolo nel definire i valori connessi alla salute.

Sono quasi cinque milioni gli stranieri regolari in Italia, il 7% dei residenti.  Un residente su 12  è straniero. Il dossier della Caritas stima in 4.919.000 gli immigrati.  Il 21% sono romeni, l'11% albanese, il 10,2% marocchini. La maggior parte degli stranieri sono europei (53,6%) e africani (22%).L'appartenenza religiosa degli immigrati (stima Caritas/Migrantes – Dossier 2008) è molto varia. Il totale di immigrati “in contatto”  con una religione diversa dalla cattolica è da noi stimato a 2.321.900 unità. Emerge, in ogni caso, insieme a una  avanzata dei cristiani ortodossi (836.000), una centralità dell’Islam (1.153.000) come seconda religione presente sul territorio dopo la cattolica, seguita dalla Congregazione Cristiana dei Testimoni di Geova (circa 400.000 fedeli), seguita dalle Assemblee di Dio in Italia (140.000 membri).Se si considerano i residenti sul territorio la percentuale di appartenenti a minoranze religiose sale intorno al 5,87%.

Questa varietà di culture e religioni comporta un approccio nuovo e variegato  in campo sanitario dove il problema della competenza culturale sarà necessariamente un problema che la sanità italiana dovrà affrontare. Poiché la popolazione del nostro Paese diventa ogni giorno più varia, i medici vedranno sempre più spesso pazienti con basi socioculturali differenti. La cultura gioca un ruolo importante nel definire i valori connessi alla salute, le credenze e i comportamenti. Pertanto, con l’obiettivo di dare ai medici la capacità di rivolgersi a pazienti con diverso background culturale, emerge la necessità di uno sforzo di aggiornamento sul tema della “competenza culturale.

L’argomento non è nuovo ma è stato rivitalizzato negli ultimi anni anche per le dichiarazione di alcune delle più importanti associazioni mediche in USA (tra le altre Institute of Medicine, American Medical Association) che hanno sottolineato la necessità di una adeguata “competenza culturale” per la pratica efficace della medicina.

Tuttavia ancora adesso il termine “competenza culturale” suscita reazioni diverse da parte dei sanitari che vanno dalla completa accettazione alla derisione definitiva. Molti evidenziano la mancanza di dati empirici che mettano in evidenza la correlazione tra “competenza culturale” e i miglioramenti nei risultati della terapie e discutono se si tratti di un aspetto marginale oppure se rappresenti la strada principale per raggiungere un livello di alta qualità nelle cure mediche.

La cultura è un insieme di credenze, valori, e comportamenti appresi e condivisi in un gruppo; include il linguaggio, lo stile di comunicazione, la pratica, i costumi, e i punti di vista su ruoli e relazioni. Tutti noi apparteniamo a più di una cultura che può essere, per esempio, sociale, professionale o religiosa; il concetto va al di là della razza, del background etnico e del paese di origine. La cultura definisce il modo in cui noi vediamo il mondo e influenza le interazioni tra paziente e medico.

Molti considerano la “competenza culturale” solo come la capacità di superare le barriere linguistiche oppure la conoscenza di specifiche culture. Sebbene il primo aspetto sia comunque importante, il secondo è più problematico. I primi tentativi nel campo della “competenza culturale” hanno avuto come obiettivo quello di cercare di rivolgersi a gruppi particolari – per esempio cosa fare e cosa non fare con i pazienti di origine Ispanica. In certe situazioni imparare come comportarsi con particolari comunità può essere utile, ma se applicato su larga scala può portare a eccessive semplificazioni e stereotipizzazioni.

La “competenza culturale” si è così evoluta da una semplice ipotesi su come comportarsi con i pazienti in funzione del loro background culturale, alla realizzazione dei principi delle cure centrare sul paziente, includendo l’empatia, la rispondenza ai bisogni, ai valori e alle preferenze dei pazienti.

Le persone dotate di buona “competenza culturale” espandono questo repertori per includere capacità importanti nelle relazioni cross-culturali. La “competenza culturale” rappresenta un importante obiettivo per molte ragioni pratiche. Infatti, poiché gli USA stanno diventato sempre più globalizzati, i medici vedranno sempre più spesso pazienti con prospettive sulla salute molto diverse. I pazienti possono avere sintomi anche abbastanza diversi da quelli che abbiamo imparato sui libri, possono avere aspettative diverse e soglie diverse per ricorrere alle cure mediche, e le loro credenze influenzano la decisione se seguire o meno le nostre prescrizioni. In aggiunta una comunicazione efficace tra sanitario e paziente è correlata con una maggiore soddisfazione del paziente e, di conseguenza, una maggiore disponibilità a seguire le prescrizioni e, quindi, nei risultati delle cure.

Quando, invece, le differenze socioculturali tra paziente e sanitario non sono sufficientemente approfondite e comunicate il risultato è che il paziente non è soddisfatto, le prescrizioni non sono seguite adeguatamente e i risultati delle cure sono peggiori.

Due rapporti recenti dell’Insitute of Medicine hanno evidenziato l’importanza delle cure centrate sul paziente e della “competenza culturale” come mezzo per migliorare la comunicazione e quindi la qualità delle cure eliminando le disparità.

L’insegnamento nel campo della “competenza culturale” si è concentrato in parte sui metodi per migliorare la comprensione da parte del paziente delle proprie malattie e condizioni (e cioè il modello di comprensione del paziente). Consideriamo il caso di una donna latino-americana con ipertensione la cui pressione è stata difficile da controllare negli ultimi due anni. Un approfondimento ha messo in evidenza che, nonostante le fossero stati somministrati numerosi farmaci antipertensivi, la donna riteneva di essere in grado di capire quando la sua pressione era alta e, quindi, prendeva le medicine solo quanto lo riteneva necessario e non secondo lo schema giornaliero definito; anzi alcune volte non le prendeva affatto.

Oppure consideriamo il caso di una anziana donna italiana il cui figlio ha chiesto al chirurgo di non informarla che aveva un tumore al colon già metastatizzato. Un medico “culturalmente competente” ha scoperto che il figlio pensava che la verità sulla diagnosi avrebbe “ucciso” la madre. Questo scenario è comune a molte culture, ma il processo decisionale e di informazione al paziente può variare da famiglia a famiglia. Analizzando i motivi e le conseguenze di questa preferenza per la non informazione, porta a una negoziazione e a un compromesso eticamente accettabile se il paziente può essere informato delle sue condizioni in un modo concordato con la famiglia.

E’ anche importate stabilire quali sono le percezioni dei pazienti verso la biomedicina e se utilizzano farmaci aggiuntivi a quelli prescritti. In risposta a una domanda precisa un uomo cinese, che parlava poco l’inglese, ha risposto che stava trattando l’asma della figlia con delle erbe, in aggiunta alle inalazioni prescritte, spiegando che la cura con le erbe era stata seguita nel suo paese per numerose generazioni. Chiarito il punto, la cura con le inalazioni è stata riaggiustata con risultati migliori.

In questi casi (scarsa conoscenza della lingua) una comunicazione efficace può richiedere la presenza di un interprete e i medici devono essere in grado di utilizzare un interprete durante i colloqui con il malato.

L’aggiornamento sulla “competenza culturale” deve anche migliorare la consapevolezza del medico sulla disparità delle cure e la loro comprensione in funzione della razza o del background etnico  e l’effetto sul processo decisionale del paziente. Ad esempio un anziano nero di 64 anni non voleva sottoporsi a cateterismo cardiaco perché ricordava una esperienza negativa di un parente. I passi fondamentali nel costruire la fiducia includono sapere riconoscere i problemi del paziente, orientarli verso il processo decisionale da fare con il medico, rendendosi conto che molti pazienti non si fidano della sanità.

Sessioni interattive, basate su casi reali che mettono in luce le applicazioni cliniche rappresentano i metodi ideali per insegnare la “competenza culturale”.

Quando sono utilizzate selettivamente in funzione dello scenario medico, queste capacità possono consentire di comprendere i valori, le credenze e i comportamenti del paziente.

Attualmente c’è grande interesse nel valutare gli effetti delle iniziative didattiche sui risultati delle terapie. La ricerca sulla “competenza culturale” è ancora a uno stadio iniziale e i tentativi per determinarne gli effetti sulle terapie sono in corso.

Posto che una efficace comunicazione tra paziente e medico ha dei risultati positivi sulla terapia, l’aggiornamento sulla “competenza culturale” dovrebbe avere un effetto positivo sugli indicatori clinici. Per ora tuttavia vale la pena di concentrarsi sui processi, come abbiamo fatto con altre iniziative didattiche proposte per venire incontro ai nuovi bisogni della professione medica.

La “competenza culturale” non è la panacea che da sola migliorerà i risultati clinici ed eliminerà le disparità ma rappresenta un insieme di capacità necessarie per tutti i medici che vogliono somministrare cure di alta qualità a tutti i pazienti. Se accettiamo questa premessa, vedremo che la “competenza culturale” non è un movimento marginale, ma rappresenta la via principale per le cure di alto livello.

“Competenza Culturale” – Movimento marginale o strada maestra?

Joseph R. Betancourt, M.D., M.P.H.

Dipartimento di Medicina, Harvard Medical School; e Institute for Health Policy, Massachusetts General Hospital – Boston

Pubblicato su The New England Journal of Medicine – Settembre  2004 –

N ENGL J MED 351;10

 

Riferimenti:

  1. Stewart M, Brown JB, Boon H, Galajda J, Meredith L, Sangster: M. Evidence on patient-doctor communication. Cancer Prev Control - 1999;3:25-30.
  2. Committee on Quality Health Care in America. Crossing the quality chasm: a new health system for the 21st century. Washington, D.C.: National Academy Press, 2001.
  3. Smedley BD, Stith AY, Nelson AR, eds. Unequal treatment: confronting racial and ethnic disparities in health care. Washington, D.C.: National Academies Press, 2003.